Lebensqualität durch minimalinvasive funktionelle Gaumenrekonstruktion

Die funktionelle Rekonstruktion im Kopf-Hals-Bereich zählt zu den anspruchsvollsten Aufgaben moderner Chirurgie, da sie zentrale Lebensfunktionen unmittelbar betrifft. Wenn der weiche Gaumen durch Tumoroperationen seine Aufgabe nicht mehr erfüllt, geraten Atmen, Schlucken und Sprechen aus dem Gleichgewicht – mit oft drastischen Folgen für Lebensqualität und Alltagstätigkeiten der Betroffenen.

Atmen, Essen, Schlucken und Sprechen finden im Kopf-Hals-Bereich auf engstem Raum statt. Hochpräzise verschaltete Muskeln, durch multiple Nerven angesteuert, wirken miteinander, um Funktionen in unserem alltäglichen Leben zu steuern. Wird bei einem Tumorleiden im Bereich des Mund-Rachen-Raumes (Oropharynx) eine tumorchirurgische Operation mit Resektion des betroffenen Areals durchgeführt, entstehen häufig grosse Defekte des weichen Gaumens (Velum). Entfernt man den Tumor im Rahmen der Operation, müssen dabei auch Teile des weichen Gaumens entfernt werden. Dies führt aufgrund des Fehlens der Trennung des Nasen- und Mundraumes zu erheblichen Einschränkungen und Schwierigkeiten beim Essen, Schlucken und Sprechen. Daraus resultieren erhebliche Funktionsstörungen des vorher gut aufeinander abgestimmten Systems. Eine neue chirurgische Technik aus Basel zeigt nun, dass selbst komplexe Gaumendefekte nicht nur behoben werden können, sondern dass der Gaumen minimalinvasiv mithilfe von roboterassistierter Chirurgie funktionell wiederhergestellt werden kann.¹

Die Wiederherstellung des weichen Gaumens ist höchst komplex und war bis vor wenigen Jahren nur eingeschränkt möglich. Zudem zeigten Studien, dass Patient:innen mit Kopf- und Hals-Tumoren, neben Patient:innen mit Tumorerkrankungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas), im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen die höchste Suizidrate aufwiesen.² Durch den medizinischen Fortschritt haben sich neue Medikamente und operative Techniken etabliert, welche die Lebenserwartung deutlich erhöhen. Neben der Überlebenschance rücken deshalb Aspekte wie die Rückgewinnung der Lebensqualität oder die Fähigkeit, den Alltag selbstständig bestreiten zu können, immer mehr in den Vordergrund.

Der Rachen (Pharynx) ist ein 12 bis 15cm langer Muskelschlauch, der in drei anatomische Abschnitte untergliedert wird (Abb.1):

• Nasopharynx: der oberste Abschnitt, welcher an die Nasenhöhle angrenzt,

• Oropharynx: der mittlere Abschnitt (zwischen Nasopharynx und Hypopharynx), angrenzend an die Mundhöhle und hinter dem Zäpfchen (Uvula) gelegen,

• Laryngo-/Hypopharynx: der dritte, untere Abschnitt, angrenzend an den Oropharynx, in unmittelbarer Nähe zum Kehlkopf, wonach sich Speiseröhre (Ösophagus) und Luftröhre (Trachea) aufteilen.

Der weiche Gaumen wird vor allem durch den Oropharynx gebildet und grenzt an die Mundhöhle. Er übernimmt gleich mehrere lebenswichtige Aufgaben: Einerseits verhindert der weiche Gaumen, dass Nahrung oder Flüssigkeit in die Nase gelangen. Andererseits hilft er beim Bilden von Lauten und sorgt dafür, dass die Stimme nicht nasal klingt. Je nach Bedarf öffnet und schliesst er den Zugang zum Nasenraum (Nasopharynx) und ist für die Belüftung des Mittelohres mitverantwortlich.

Muss aufgrund eines Tumors (bspw. des immer häufiger auftretenden HPV-assoziierten Oropharynxkarzinoms) mehr als die Hälfte des weichen Gaumens entfernt werden, kann der Körper diese Funktionen kaum kompensieren. Die Nahrung läuft in die Nase zurück (Regurgitation), und die Sprache klingt «näselnd» (Rhinophonia aperta). Zudem wird das Schlucken nahezu unmöglich. Die unvollständige Trennung des Nasen- vom Rachenraum (velopharyngeale Insuffizienz) und die reduzierten Druckverhältnisse aufgrund des offenen Raumes in Richtung Nase führen dazu, dass der Speichel nicht mehr adäquat geschluckt werden kann, sodass ein häufiges Verschlucken resultiert.^3,4

Rekonstruktion von Form und Funktion

Früher beschränkten sich plastisch-chirurgische Rekonstruktionen ausschliesslich darauf, die Form des Gaumens wiederherzustellen. Das Ziel bestand darin, den durch die Tumorentfernung entstandenen Defekt an Gaumen und Rachen mit Gewebe aufzufüllen und so weit wie möglich nach oben, in Richtung der Nase, «abzudichten». Nach der Operation war es jedoch nur noch eingeschränkt möglich, zu schlucken und zu sprechen.^5–6 Ausserdem konnte die postoperative Schwellung den Abfluss des Nasensekrets stören (anteriore Rhinorrhö) und so zu einem Verschluss der oberen Atemwege führen und das Atmen erschweren.^5–8 Aufgrund dieser erheblichen postoperativen Einschränkungen wurde in einigen Fällen keine Tumoroperation, sondern eine Radiochemotherapie durchgeführt.^9–12

Um dieser Problematik zu begegnen, sind in den letzten Jahrzehnten neue rekonstruktive Konzepte entstanden, um bessere Ergebnisse für Patient:innen zu erreichen. Hiernach sollte die Wiederherstellung des weichen Gaumens aus zwei Komponenten bestehen. Zum einen muss das durch die Operation entfernte Volumen wiederhergestellt werden, um die Form nachzubilden. Zum anderen sollen durch die Operation die wesentlichen Gaumenfunktionen (Atmen, Schlucken, Sprechen) gewährleistet werden.

Eine neue Möglichkeit für eine solche funktionelle Gaumenrekonstruktion wurde am Universitätsspital in Basel durch die Zusammenarbeit der Kliniken für HNO und Plastische Chirurgie entwickelt. Hierbei wird eine mikrovaskuläre freie Gewebetransplantation (freie Lappenplastik) mit einem Muskelsehnentransfer kombiniert. Typischerweise wird für die Rekonstruktion der Gaumenform die freie Lappenplastik vom Unterarm (Radialislappen, Abb. 2) entnommen. Die Wiederherstellung der Funktion entsteht durch die Verlagerung (Transposition) eines kleinen Halsmuskels (Musculus digastricus) samt seiner Sehne, um eine Ansteuerung im Schluck- und Sprechakt zu ermöglichen.^1,13–16

Während der Operation wird der dünne Haut- und Gewebelappen vom Unterarm gefaltet. Dadurch entstehen, ähnlich wie bei einem Sandwich, mehrere Schichten. Die innere Schicht des Lappens dient dabei der Abdichtung des Nasenraums, die äussere der Abgrenzung des Mundraumes. Zwischen den beiden Schichten befindet sich der verlagerte M. digastricus mit seiner Sehne. Das Ergebnis ist ein neuer Gaumen, mit einem funktionierenden Muskel. Durch muskuläre Anspannung kann das Gaumendach aktiv gehoben werden, wodurch ein Verschlucken verhindert wird.

Klinische Ergebnisse: gute Funktion bei komplexen Defekten

Diese Art der Gaumenrekonstruktion zeigt gute funktionelle Ergebnisse für Essen, Trinken und Sprache und wurde aufgrund dessen am Universitätsspital Basel mittlerweile der Standard zur Wiederherstellung des Gaumens. Die Ergebnisse wurden im Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery publiziert.¹

Minimalinvasive roboterassistierte Chirurgie

Die Indikation zur funktionellen Gaumenrekonstruktion hat sich durch den Einsatz der roboterassistierten Chirurgie noch erweitert. Das operative Setting ist hierbei in Abbildung 3 sichtbar. Mithilfe der transoralen Roboterchirurgie (TORS) ist es heute möglich, Tumoren in anatomisch schwer zugänglichen Regionen, wie dem Hypopharynx oder dem tieferen Oropharynx, minimalinvasiv zu resezieren und anschliessend mittels freier Lappenplastiken zu rekonstruieren, ohne dass hierfür eine Unterkieferspaltung erforderlich ist.

Tumoren des Oropharynx (z.B. des Gaumens) mit Ausdehnung in den schwer zugänglichen Hypopharynx oder bis hin zum Zungengrund können auf diese Weise ebenfalls entfernt und die Strukturenfunktionell rekonstruiert werden. Dieses chirurgische Vorgehen erweitert das therapeutische Armamentarium der Kopf-Hals-Chirurgie erheblich, insbesondere unter Berücksichtigung der postoperativen Sprach-, Schluck- und Atemfunktion in diesem komplexen anatomischen Raum.^17–18

Schlussfolgerung

Die funktionelle Rekonstruktion des weichen Gaumens mittels freier Unterarmlappenplastik in Kombination mit Sehnentransfer stellt einen bedeutenden Fortschritt in der onkologischen Kopf-Hals-Chirurgie dar. In Verbindung mit der roboterassistierten Chirurgie können auch ausgedehnte, anatomisch schwer zugängliche Tumoren onkologisch adäquat reseziert und funktionell rekonstruiert werden, was zu einer deutlichen Verbesserung der postoperativen Funktion und Lebensqualität führt.

Literatur: