Aktuelle Ansätze zu Prävention, Früherkennung und Frühintervention

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist mit erheblichen negativen Auswirkungen auf zahlreiche Lebensbereiche der Betroffenen, ihr soziales Umfeld sowie auf die Gesellschaft insgesamt verbunden. Eine frühzeitige Diagnostik und Intervention können die Prognose und Lebensqualität von Betroffenen günstig beeinflussen und die Belastung der Angehörigen sowie die Kosten für die Gesellschaft verringern.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist durch erhebliche Schwierigkeiten in der Impuls- und Affektregulation sowie deutliche Auffälligkeiten im Selbstbild und in der Gestaltung von interpersonellen Beziehungen charakterisiert.¹ Bis zum Ende des letzten Jahrhunderts galt sie als eine unbehandelbare, lebenslange Erkrankung. Viele Betroffene erhielten daher nie oder erst sehr spät eine Behandlung.² Die BPS-typischen Schwierigkeiten – wie Stimmungsschwankungen, emotionale Krisen, Verlassenheitsängste, Schwierigkeiten in der Wahrnehmung eigener und fremder Emotionen und Bedürfnisse oder impulsives Verhalten – erschweren häufig die soziale Teilhabe und führen zu langfristigen Einschränkungen in sozialen und beruflichen Bereichen.³ Angehörige berichten zudem über hohe emotionale Belastung, die sich in Gefühlen von Frustration, Hilflosigkeit und Erschöpfung äussert. Darüber hinaus verursacht die BPS erhebliche Kosten für die Gesellschaft, wobei die Produktivitätsausfälle die direkten Behandlungskosten oft übersteigen.^4,5 Da die BPS typischerweise erstmals im Jugendalter auftritt,⁶ stellt diese Lebensphase den optimalen Zeitpunkt für die Früherkennung und -behandlung dar, mit dem Ziel, die negativen Langzeitfolgen der Erkrankung zu verhindern.

Tab. 1: Für die Diagnose der BPS im Jugendalter müssen mindestens fünf der Kriterien erfüllt sein und mindestens ein Jahr bestehen (nach American Psychiatric Association 2013)¹

Früherkennung

Gemäss Sektion II im DSM-5 wird eine BPS diagnostiziert, wenn eine Person mindestens fünf der neun in Abbildung 1 aufgeführten Kriterien erfüllt.

Obwohl die diagnostischen Kriterien für Erwachsene und Jugendliche identisch sind, gelten unterschiedliche zeitliche Voraussetzungen: Bei Personen unter 18 Jahren müssen die Symptome mindestens ein Jahr, bei Erwachsenen mindestens zwei Jahre bestehen.

Weg vom kategorialen hin zum dimensionalen Ansatz

Mit der Einführung des «alternativen Modells der Persönlichkeitsstörungen» (AMPD) in Sektion III des DSM-5 sowie mit der ICD-11 wurde ein Paradigmenwechsel in der Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen eingeleitet: weg von einem kategorialen hin zu einem dimensionalen Ansatz. Hintergrund des Wandels war die mangelnde empirische Evidenz für die Validität und Reliabilität der kategorialen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen.

Neu erfolgt die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung auf Grundlage anhaltender, situationsübergreifender Abweichungen in Selbstfunktionen (z.B. Identität, Selbststeuerung) und interpersonellen Funktionen (z.B. Empathie, Intimität), die gemäss ihrem Schweregrad eingeteilt werden. Störungen in den Selbst- und interpersonellen Funktionen (Kriterium A) gelten dabei als Kern aller Persönlichkeitsstörungen. Gemäss dem DSM-5-AMPD wird der Stil der Persönlichkeitsstörung zusätzlich durch problematische Persönlichkeitsmerkmale genauer beschrieben (Kriterium B).Im Gegensatz dazu ist eine solche Differenzierung für die Diagnosestellung nach ICD-11 nicht erforderlich. Letztere hat die zehn spezifischen Persönlichkeitsstörungskategorien vollständig aufgegeben,⁷ mit einer Ausnahme: Die BPS kann weiterhin durch den Zusatz «Borderline-Muster» diagnostiziert werden. Dieses Muster weist eine weitgehende inhaltliche Übereinstimmung mit den BPS-Kriterien in Sektion II des DSM-5 auf. Der Erhalt des «Borderline-Musters» in der ICD-11 dürfte vor allem auf die relativ gute empirische Fundierung dieses Störungsbildes und das Vorhandensein evidenzbasierter Therapieansätze zurückzuführen sein.⁸ Weiterhin ist anzumerken, dass mit der Einführung des DSM-5-AMPD und der ICD-11 die altersbasierten Einschränkungen für die Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung vollständig aufgehoben wurden. Diese Entwicklung sowie der dimensionale Diagnoseansatz erleichtern die Früherkennung der BPS im Jugendalter.

Die Diagnosestellung einer BPS im Jugendalter ist inzwischen Teil nationaler Behandlungsleitlinien. Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) empfiehlt eine fachgerechte Diagnostik mittels strukturierter klinischer Interviews ab dem 12. Lebensjahr beim Vorliegen von wiederholtem suizidalem oder selbstschädigendem Verhalten, erheblicher emotionaler Instabilität, mehreren psychischen Störungen, unzureichendem Therapieansprechen oder stark beeinträchtigtem psychosozialem Funktionsniveau.⁹

Frühintervention

Psychotherapie gilt als Erstlinientherapie in der Frühbehandlung von Jugendlichen mit BPS-Symptomatik.¹⁰ Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass störungsspezifische Psychotherapie bei Jugendlichen, wie die dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) oder die mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A)^10–12, zu deutlichen Verbesserungen der BPS-Symptomatik sowie sekundärer Outcomes wie Selbstverletzung führen kann.^13–17 Metaanalytische Evidenz weist jedoch darauf hin, dass die Therapieeffekte meist nur kurzfristig anhalten. Es konnten bisher keine signifikanten Verbesserungen der alltäglichen Funktionsfähigkeit nachgewiesen werden. Zudem erschwert die methodische Heterogenität der bisherigen Studien eine klare Evidenzlage, sodass qualitativ hochwertige, randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) mit grösseren Stichproben erforderlich sind.^10,11 Die meisten Erkenntnisse zur Frühintervention bei BPS stammen aus spezialisierten Ambulanzen wie beispielsweise der HYPE Clinic in Melbourne (Australien),¹⁸ den AtR!Sk-Kliniken in Bern (Schweiz) und Heidelberg (Deutschland)¹⁹ sowie den Viersprong-Instituten in verschiedenen Städten in den Niederlanden. Diese Kliniken bieten neben der störungsspezifischen Psychotherapie einen niederschwelligen Zugang, umfassende Diagnostik und psychiatrische Betreuung (z.B. Pharmakotherapie, Management akuter suizidaler Krisen) für Personen mit mindestens drei BPS-Kriterien.²⁰

Worauf es bei der Frühbehandlung ankommt

Aktuelle Studienergebnisse²¹ deuten darauf hin, dass eine effektive Frühbehandlung der BPS nicht von der Verfügbarkeit spezialisierter Psychotherapie abhängt. Vielmehr sind eine nicht stigmatisierende, nicht schädigende Versorgungskultur sowie ein jugendgerechtes, psychiatrisches Fallmanagement erforderlich. Vor diesem Hintergrund betonen immer mehr Expert:innen die Bedeutung der Entwicklung und Verbreitung gemeinsamer grundlegender Qualitätsstandards für die psychiatrische Grundversorgung von Jugendlichen mit BPS-Symptomen, um den Zugang zu wirksamer Frühintervention zu verbessern.²² Eine strukturierte psychiatrisch-psychotherapeutische Grundversorgung, die einige wenige Hauptprinzipien der BPS-Behandlung berücksichtigt, könnte eine vielversprechende Alternative zu oftmals langwierigen Psychotherapien darstellen, die kostspieliges Training und umfassende personelle Ressourcen erfordern.²³ Eine weitere Möglichkeit, der steigenden Nachfrage nach professioneller Behandlung gerecht zu werden, sind gestufte Behandlungskonzepte. Sie beginnen mit einer Kurzzeitintervention und bieten bei unzureichendem Behandlungserfolg eine intensivere Folgetherapie an.¹⁷

Behandlung ambulant, stationär oder intermediär?

Stationäre Behandlungen, insbesondere unfreiwillige, sind bei Jugendlichen mit BPS aufgrund von impulsivem Hochrisikoverhalten sowie chronischem selbstschädigendem oder suizidalem Verhalten sehr häufig. Expert:innen warnen jedoch, dass stationäre Behandlungen Risiken wie eine Verschärfung der Symptome und eine langfristige Abhängigkeit vom Gesundheitssystem bergen können.²⁴ RCTs, die die Wirksamkeit stationärer im Vergleich zur ambulanten Therapie untersuchen, fehlen bislang. In einer aktuellen Studie erzielten jedoch Jugendliche, die nur ambulant behandelt wurden, über einen Zeitraum von zwei Jahren bessere psychosoziale Ergebnisse als diejenigen, die sowohl stationär als auch ambulant behandelt wurden.¹⁷ Eine Alternative zur stationären Behandlung könnte die stationsäquivalente Behandlung zu Hause darstellen. Diese hat sich in der kinder- und jugendpsychiatrischen Allgemeinversorgung als ebenso wirksam erwiesen wie die stationäre Behandlung. Allerdings fehlen Studien mit Jugendlichen mit BPS-Symptomatik.²⁵

Zunehmende Aufmerksamkeit erhalten intermediäre Behandlungssettings. Erste Auswertungen zeigten vielversprechende Symptomreduktionen durch teilstationäre Behandlungen bei Jugendlichen mit BPS.²⁶ Allerdings fehlen bislang RCTs bei Jugendlichen mit BPS-Symptomen, und eine aktuelle Studie bei Erwachsenen konnte keine Überlegenheit tagesklinischer gegenüber spezialisierter ambulanter Behandlung nachweisen.²⁷

Begrenzte Evidenz für Pharmakotherapie bei BPS

In Hinblick auf die Pharmakotherapie bei Jugendlichen mit BPS-Symptomatik ist festzuhalten, dass die Evidenz für deren Wirksamkeit begrenzt ist. Dennoch zeigen aktuelle Forschungsbefunde, dass Polypharmakotherapie häufig ist. Eine Analyse von drei RCTs in Norwegen, den USA und Spanien zeigte eine stark variierende Verschreibungsrate (12–86%), wobei Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren am häufigsten eingesetzt wurden. Der Medikamenteneinsatz entsprach selten den aktuellen Behandlungsrichtlinien und liess sich auch nicht durch komorbide Diagnosen erklären.²⁸ Eine weitere europäische Studie ergab, dass 76,5% der Jugendlichen mit BPS mit mindestens einem Psychopharmakon behandelt wurden, während nur 47% eine Psychotherapie erhielten.²⁹ Metaanalysen bei Erwachsenen fanden keine Evidenz für die Wirksamkeit psychotroper Medikamente zur Behandlung der Kernsymptomatik der BPS, und RCTs mit Jugendlichen fehlen.^30,31 Eine schwedische Studie³² mit Erwachsenen mit BPS deutet darauf hin, dass Medikamente zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit einer Reduktion des Risikos für psychiatrische Wiederaufnahmen verbunden sein könnten. Angesichts dieser Befundlage empfehlen aktuelle Behandlungsleitlinien, Psychopharmaka bei Jugendlichen mit BPS-Symptomatik, wenn überhaupt, zur Behandlung komorbider Störungen wie Depression oder ADHS einzusetzen.

Prävention

Angesichts der steigenden psychischen Gesundheitsprobleme bei Jugendlichen, des Fachkräftemangels und der wachsenden Gesundheitskosten gewinnt neben der Frühintervention die Prävention psychischer Störungen wie der BPS zunehmend an Bedeutung.³³ Ein vielversprechender Ansatz ist die indizierte Prävention, welche sich an hilfesuchende Personen richtet, die bereits erste Symptome zeigen, aber die Diagnosekriterien noch nicht vollständig erfüllen. Das Ziel ist es, die Progression zu einer voll ausgeprägten Störung zu verhindern. Dieser Ansatz bildet die erste Stufe der Frühintervention³⁴ und ist zentral in internationalen Bemühungen zur BPS-Prävention. Er basiert auf der Annahme, dass psychische Störungen, ähnlich wie somatische Erkrankungen, verschiedene Stadien durchlaufen und Interventionen entsprechend angepasst werden sollten.³⁵ Staging-Modelle³⁶ für die BPS empfehlen indizierte Prävention ab drei oder vier BPS-Symptomen («subklinisch» oder «at risk»). Die Evidenzlage zur indizierten Prävention bei der BPS ist überlappend mit jener zur Frühintervention (oben dargestellt), da viele RCTs subklinische Formen der Störung miteinbeziehen.

Ein weiterer Ansatz ist die selektive Prävention, die sich an Personen oder Gruppen richtet, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung der BPS aufweisen. Bislang fehlt zwar der Wirksamkeitsnachweis selektiver Präventionsprogramme für die BPS. Es lassen sich jedoch potenzielle Ansatzpunkte identifizieren, wie BPS-Vorläufersymptome in der Kindheit (z.B. schwieriges Temperament oder Regulationsschwierigkeiten des Kindes,^37,38 Psychopathologien im Kindesalter (z.B. ADHS, Angststörungen)),³⁹ oder belastende Kindheitserfahrungen wie psychische Erkrankungen der Eltern, Probleme der Eltern-Kind-Beziehung^37,40 sowie Kindesmissbrauch und -vernachlässigung.⁴¹

Schliesslich umfasst universelle Prävention Massnahmen für die gesamte Bevölkerung – unabhängig vom individuellen Krankheitsrisiko. Beispiele dafür sind öffentliche Kampagnen oder schulische Programme. Für die BPS liegen hierzu bislang keine Daten vor – was angesichts der relativ geringen Prävalenz und der heterotypischen Entwicklungsverläufe nicht überrascht. Dennoch wäre es für weitere Untersuchungen interessant, ob universelle Präventionsmassnahmen, die Risikofaktoren vieler psychischer Krankheiten adressieren oder auf den Aufbau von Resilienz abzielen, auch BPS-Symptome positiv beeinflussen können.