Erklärungsversuch des Etagenwechsels von der Rhinitis zum allergischen Asthma

Der „Etagenwechsel“ von der allergischen Rhinitis zum Asthma ist ein zentrales Konzept in der Allergologie – und zugleich komplexer, als der Begriff vermuten lässt. Nach wie vor sind einige Parameter ungeklärt, weshalb sich das Risiko für allergisches Asthma trotz bekannter Risikofaktoren nicht zuverlässig vorhersagen lässt.

Schon vor einigen Jahrzehnten hatte man beobachtet, dass ein Zusammenhang zwischen den oberen und unteren Atemwegen besteht und dass Patienten mit allergischer Rhinitis häufig Asthma bronchiale entwickeln. Aufgrund dieser Erkenntnisse wurde das „One airway – one disease“-Konzept etabliert. Bei uns ist es eher unter dem Begriff „Etagenwechsel“ bekannt. Allerdings müsste man genauer von „Etagenerweiterung“ sprechen, da zu allergischer Rhinitis allergisches Asthma hinzukommt und die Rhinitis normalerweise nicht verschwindet. Doch wie funktioniert dieses System und ist es wirklich bei jedem Patienten anwendbar?

Gemeinsamkeiten der Atemwege

Die Atemwege beginnen an der Nasenspitze und enden in der Alveole. Gemeinsam sind ihnen das respiratorische Epithel mit Flimmerzellen und Becherzellen, die immunologischen Zellen der Mukosa und Submukosa (Epithelzellen, Mastzellen, T-Zellen, B-Zellen, ILC2-Zellen, eosinophile Granulozyten etc.) und ihre Zytokine und Alarmine (IL-4, IL-5, IL-13, TSLP, IL-33 etc.). Die Typ-2-Inflammation ist als systemische Inflammation zu verstehen. In mehreren Studien wurde gezeigt, dass die Inflammation der Nase auch die Inflammation der Lunge beeinflusst und vice versa.

Unterschiede

Im Gegensatz zur Nasenschleimhaut besitzen die Bronchien und Bronchiolen glatte Muskelzellen, die im Rahmen der Inflammation hypertrophieren und kontrahieren, was unter anderem den Bronchospasmus auslöst. Chronische Inflammation führt vor allem bei Asthmatikern zu Remodeling der Lunge (Verdickung der Basalmembran, subepitheliale Fibrose), wobei ein Remodeling der Nasenschleimhaut, wenn überhaupt, weit geringer ausfällt.

Die Nase fungiert als natürlicher Filter der Atemluft, wobei die meisten Partikel bereits hier abgefangen werden. Bei Nasenatmung gelangen nur Partikel kleiner als 5μm in die Lunge, intakte Pollenkörner besitzen einen Durchmesser von 20 bis 80μm, sind also nicht inhalierbar. Hausstaubmilben und Katzenallergene sind deutlich kleiner und daher auch lungengängig. Diese beiden Allergene sind auch Hauptverursacher des Asthmas, wohl auch wegen der ganzjährigen Exposition.

Zeitpunkt des Auftretens der Erkrankungen

Das „One airway“-Konzept ist bei Patienten mit bestehender allergischer Rhinitis schlüssig, bei Kindern ist es aber nicht ganz klar. So entwickeln Kinder manchmal Asthma bronchiale, ohne bereits an Rhinitis erkrankt zu sein. Auch ist nicht ganz verständlich, wenn auch erfreulich, warum nicht alle Patienten mit Hausstaubmilben- oder Katzenallergie Asthma bronchiale entwickeln. Erklärungsversuche gibt es viele, etwa dass der Zeitpunkt und die Stärke der Allergenexposition eine Rolle spielen oder das Ausmaß der Sensibilisierung (Polysensibilisierungen). Zusätzlich beeinflussen Genetik, Epigenetik, Geschlecht, frühkindliche Virusinfekte und das frühkindliche Mikrobiom, ob eine Allergie und in der Folge auch Asthma bronchiale auftritt. Es ist schwierig, aus diesen multifaktoriellen Ursachen einzelne Verursacher herauszuarbeiten, was insbesondere die Risikoberatung der jungen Allergiker erschwert.

Asthma ist nicht gleich Asthma

Asthma bronchiale ist eine heterogene Erkrankung, bei der die Typ-2-Inflammation dominiert. Allergisches Asthma tritt zumeist schon im Kindesalter auf, eosinophiles Asthma zumeist bei Erwachsenen („late onset“). Bei 30 bis 40% der Kinder findet sich Giemen, welches nicht gleichbedeutend mit Asthma ist. Giemen ist meist virusbedingt und selbstlimitierend. Allerdings entwickelt etwa ein Drittel der giemenden Kinder Asthma bronchiale. Da Lungenfunktionsmessungen zumeist erst ab dem 5. Lebensjahr möglich sind, begrenzt sich die Diagnostik zumeist auf die Klinik. Dies ist möglicherweise auch ein Grund, warum man bei Kindern von 10% Asthmatikern ausgeht, wobei eine größere Gruppe wohl an selbstlimitierendem Giemen leidet. Betrachtet man die Kurven des „atopic march“ (atopischer Marsch), so fällt auf, dass zuerst Giemen/Asthma auftritt und dann langsam die Rhinitis ab dem 5. bis 8. Lebensjahr ansteigt. Somit ist das „One airway“-Konzept nur bedingt bei Kindern anwendbar. Abbildung 1 zeigt das Auftreten von Rhinitis und Asthma bei deutschen Mädchen und Buben. Allerdings ist nicht ersichtlich, wer Rhinitis und Asthma hat.

Allergenspezifische Immuntherapie und Asthmaprävention

Die Gründe, warum ein Patient Asthma bronchiale entwickelt, sind vielfältig. Leider gibt es nur wenige wirksame präventive Maßnahmen, wie etwa die Nikotinkarenz. Eine primäre Allergieprävention existiert bis dato nicht, die allergenspezifische Immuntherapie kann aber die Schwere und den Verlauf der allergischen Erkrankung positiv beeinflussen und die Entwicklung von Asthma bronchiale hintanhalten oder sogar verhindern. Das konnte nicht nur für Pollenallergene (Birke und Gräser – PAT-Studie), sondern auch für Hausstaubmilben gezeigt werden. Ein möglichst früher Therapiebeginn ist zu empfehlen.

Eine zentrale Frage ist, woran man erkennen könnte, dass ein Patient allergisches Asthma entwickeln könnte. Neben unspezifischen Triggern wie genetischen, epigenetischen und Umweltfaktoren, viralen Infekten und dem Mikrobiom sind vor allem das Allergen (perenniales Allergen) und die Stärke der Allergenexposition entscheidend. Sequenzielle Sensibilisierungs-studien mittel Allergenchips zeigen, dass multiple Polysensibilisierung mit erhöhtem Asthmarisiko einhergeht.

Was ist bekannt?

• Die allergische Rhinitis ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bronchiale.

• Das Risiko ist 2- bis 7-fach höher.

• Bronchiale Hyperreaktivität ist bei allergischer Rhinitis ein weiterer Risikofaktor.

• Risikoallergene sind vor allem die perennialen Allergene.

• Frühkindliche Polysensibilisierungen führen eher zu Asthma.

• Die allergenspezifische Immuntherapie kann die Entwicklung von Asthma bronchiale verhindern bzw. hintanhalten.

Was ist unklar?

• Nicht jeder Patient mit allergischer Rhinitis bekommt Asthma.

• Kinder bekommen oftmals Asthma, bevor sie Rhinitis entwickeln.

• Aufgrund der multifaktoriellen Genese ist eine genaue Vorhersage nicht möglich.

Literatur: