COPD: Ambulantisierung und digitale Versorgungsmodelle

Ambulant-sensitive Krankenhausfälle (ASK) sind Hospitalisierungen, die durch qualitativ hochwertige ambulante Versorgung hätten vermieden werden können. Für die Pneumologie sind COPD-Exazerbationen der bedeutendste Treiber: Von den stationären Aufnahmen wegen Bronchitis und COPD gelten 76% als prinzipiell vermeidbar.

Ambulant-sensitive Krankenhausfälle

Als ambulant-sensitive Krankenhausfälle (ASK) werden stationäre Aufnahmen bezeichnet, die durch rechtzeitige und effektive ambulante Versorgung hätten vermieden oder reduziert werden können. Sie dienen als etablierter Indikator für Versorgungsqualität und Zugang zur ambulanten Medizin: Eine erhöhte ASK-Rate zeigt Defizite im Gesundheitssystem an. Das Konzept umfasst drei Handlungsfelder:

• Management chronischer Erkrankungen wie beispielsweise COPD, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz

• effektive ambulante Akutbehandlung wiebeispielsweise eine rechtzeitige Antibiose, frühe Diagnostik und frühe Behandlung sich anbahnender COPD-Exazerbationen

• Immunisierung und Prävention wie beispielsweise die Grippeimpfung, Zahnprophylaxe, RSV-Schutz

Grundlage des Kongressbeitrages waren zwei deutsche Publikationen, die den Stand der Forschung 2015 und 2025 markieren: der konsentierte ASK-Katalog der Ludwig-Maximilians-Universität München (Sundmacher et al. 2015)¹ und eine Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK ([Allgemeine Ortskrankenkasse]; WIdO) zu Ambulantisierungspotenzialen (Messerle etal. 2025)².

Der konsensierte deutsche ASK-Katalog

Vor 2015 fehlte in Deutschland ein konsentierter ASK-Katalog. Internationale Kataloge waren nicht direkt übertragbar, und eine systematische Qualitätsmessung im ambulanten Sektor existierte kaum. Das Team um Sundmacher entwickelte daher im Rahmen eines strukturierten Delphi-Prozesses mit 40 Ärztinnen und Ärzten aus dem ambulanten und stationären Bereich eine konsentierte deutsche ASK-Liste. Ziele waren die Erstellung des Katalogs, Schätzung der Vermeidbarkeit sowie Identifikation konkreter Maßnahmen.

Für die Aufnahme einer Diagnose in den ASK-Katalog mussten fünf Kriterien erfüllt sein: Literaturevidenz aus internationalen Katalogen (Medline, EMBASE, Cochrane), Public-Health-Relevanz (Hospitalisierungsrate ≥1/10000 Einwohner), Expertenkonsens (≥70% im Delphi-Panel), Codierungsklarheit (eindeutige ICD-10-Zuordnung) sowie der grundsätzliche Hospitalisierungsbedarf bei der jeweiligen Diagnose.

Der Delphi-Prozess verlief in drei Runden mit zunehmender Detaillierung: von 252 Diagnosen (Runde 1,95 mit ≥70% Zustimmung)über 295 Diagnosen (Runde 2) bis zur finalen Validierung von 258 ICD-10-Codes (Runde 3, alle mit mindestens 87% Konsens).

Ergebnisse

Der finale Katalog umfasst 258 ICD-10-Codes in 40 Diagnosegruppen, davon 22 Kerndiagnosen. Bei 5,04 Mio. ASK-Fällen pro Jahr und einer mittleren Vermeidbarkeitsschätzung von 75% ergibt sich ein Potenzial von 3,72 Mio. vermeidbaren Fällen. In der Pneumologie sticht die Diagnosegruppe Bronchitis und COPD hervor: 320000 Fälle mit einer geschätzten Vermeidbarkeit von 76% und einem Notfallanteil von 56,5% (Tab.1).

Methodisch ist zu beachten, dass der Katalog COPD ausschließlich über 3-stellige ICD-Codes (J44) definiert. Sämtliche COPD-Hospitalisierungen gelten damit als ambulant-sensitiv – unabhängig vom Schweregrad. Komplexe Fälle wie beatmungspflichtige Exazerbationen oder auch Weaning-Situationen werden nicht differenziert. Die 76%-Schätzung ist daher als Obergrenze zu verstehen.

Regionale Verteilung

Altersstandardisierte Auswertungen auf Kreisebene zeigten ausgeprägte regionale Disparitäten: Hohe ASK-Raten fanden sich in strukturschwachen Regionen (Ruhrgebiet, Thüringen, Sachsen-Anhalt, Mecklenburg-Vorpommern), niedrige Raten in wirtschaftsstarken Gebieten (Baden-Württemberg, südliches Bayern). Als erklärende Faktoren wurden ambulante Ärztedichte, sozioökonomische Lage, angebotsinduzierte Nachfrage und das fehlende Gatekeeper-System identifiziert.

Maßnahmen zur ASK-Reduktion

Als wichtigste medizinische Maßnahmen identifizierte die Studie das Management chronischer Erkrankungen (28%), die Früherkennung (26%), Primärprävention/Verhaltensempfehlungen (24%) sowie die Behandlung von Akuterkrankungen (19%). Systemisch war bei allen 22 Kerndiagnosen die Verbesserung der kontinuierlichen Behandlung (42%) die häufigste Empfehlung – ein direkter Hinweis auf das strukturelle Defizit eines fehlenden Gatekeeping-Systems.

Ambulantisierungspotenziale im Krankenhaus

Krankenhausreform und internationaler Vergleich

Deutschland liegt mit 680 Belegungstagen pro ärztlichem Vollzeitäquivalent (VZÄ) deutlich über dem OECD-Niveau (Frankreich: 350, Niederlande: 320). Die Krankenhausreform (KHVVG) mit bundeseinheitlichen Leistungsgruppen und der Einführung einer Vorhaltevergütung stellt die Systemfrage: Welche Leistungen müssen – oder können – künftig noch stationär erbracht werden?

Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) analysierte AOK-Abrechnungsdaten von 2024 (§301 SGBV, Marktanteil >1/3 aller GKV-Versicherten) und rechnete diese auf die Gesamtbevölkerung hoch. Erstmals wurden sechs Ambulantisierungsansätze überschneidungsfrei und hierarchisch zusammengeführt: Hybrid-DRG (§115f), AOP-Katalog (§115b), IGES-Kurzlieger (≤3 Tage Verweildauer), ASK (Sundmacher), PSK (Valk-Draad) sowie potenzielle ambulante Notfälle.

Gesamtergebnis

Von 15,2 Millionen vollstationären Fällen seien 8,6 Millionen (56% der Fälle) und 36 Millionen Behandlungstage (42% der Belegungstage) vermeidbar bzw. ambulantisierbar gewesen (Tab.2). Ein Kernbefund des WIdO-e-Paper 3 ist zudem, dass zwei Drittel des Ambulantisierungspotenzials in der Grundversorgung liegen, wo die Krankenhausplanung kaum Strukturveränderungen bewirkt.

Komplexe Pneumologie: spezifische Analyse

Der wichtigste Treiber in der Pneumologie sind nicht elektive Eingriffe, sondern ambulant-sensitive Krankenhausfälle (Tab.3). Das Potenzial liegt primär in der Vermeidung von Krankenhausaufnahmen durch bessere ambulante Versorgung.

In der Leistungsgruppe Pneumologie sind laut WIdO-Modellrechnung 58% der Fälle (ca. 0,3Mio./Jahr) und 46% der Belegungstage (1,8Mio.) als ambulantisierbar eingestuft, mit einem geschätzten Ausgabenvolumen von 1,7Mrd. Euro. Auch hier gilt die methodische Einschränkung: Die pauschale 3-Steller-Zuordnung allerdings unterscheidet nicht zwischen vermeidbaren und unvermeidbaren COPD-Hospitalisierungen.

Die Frage ist weniger, ob weniger stationäre Versorgung möglich ist, sondern wie der Transformationsprozess gestaltet werden sollte. Hieraus ergeben sich die folgenden Handlungsempfehlungen:

1. Ambulante Versorgung stärken: bessere Vergütung, Entbudgetierung, Einführung von Telemonitoring (SpO₂, Tele-Spirometrie, „patient-reported outcome measurement“ [PROM], Exazerbationsfrüherkennung)

2. Disease-Management-Programme zu COPD/Asthma weiterentwickeln: stärkere Pneumolog:inneneinbindung, klare Überweisungskriterien, messbare Qualitätsindikatoren

3. „Hospital at Home“ (HaH) etablieren: ambulante Exazerbationsbehandlung durch Telemedizin, aufsuchende Pflege und standardisierte Protokolle

4. Intersektorale Zusammenarbeit: strukturiertes Entlassmanagement, Verzahnung Hausärzt:innen – Pneumolog:innen – Pflege – Kliniken

5. Primärprävention und Rauchstopp: größter modifizierbarer Risikofaktor für COPD-Exazerbationen – strukturierte Vergütung nötig

6. Pneumologische Kompetenz in integrierten Notfallzentren: leichtere Exazerbationen im integrierten Notfallzentrum ambulant abschließend behandeln

Digitale Versorgungsmodelle: die Patient Journey

„Blackbox“ ambulanter Verlauf

Es fehlen kontinuierliche Verlaufsdaten dazu, was mit Patient:innen zwischen den Kontrollbesuchen in der Ordination und/oder stationären Aufenthalten geschieht. Exazerbationen werden weiterhin zu spät erkannt oder eskalieren unbeachtet, weil Symptomverläufe und Therapieadhärenz im Alltag nicht systematisch erfasst werden. Digitale Tools können diese Lücke schließen.

Als konkreter Lösungsansatz wurde das Kooperationsprojekt des Bundesverbandes der Pneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin mit XOLife vorgestellt. Das dreistufige Versorgungsmodell verbindet die Patient:innen über die brite®-App mit der Erfassung der „patient-related outcome measures“ (PROM) und bietet Symptom-Tracking und Medikationserinnerung, eine digitale Plattform zur Datenanalyse mit automatisierten Alerts bei Warnsignalen sowie die Möglichkeit einer Frühintervention in der pneumologischen Praxis auf Basis valider Verlaufsdaten.

Die App ermöglicht standardisierte Assessments wie COPD Assessment Test (CAT), „Asthma Control Test“ (ACT) und MEP-Fragebogen („monitoring of exacerbation probability“) mit fixen Erhebungsintervallen (Patienten-Check-in bei Registrierung, Medikations-Update alle 4 Wochen, Symptomkontrolle alle 14 Tage, Verlaufserfassung alle 3 Monate). Patient:innen können damit den behandelnden Ärzt:innen eine transparente, datenbasierte Grundlage für das Arzt-Patienten-Gespräch anbieten.

Pneumologische Telemedizin: Telementor-COPD-Studie

In der Kardiologie ist Telemonitoring bei Herzinsuffizienz bereits in Leitlinien und Vergütungsstrukturen integriert. Studien belegen eine Reduktion von Hospitalisierungen durch regelmäßiges Monitoring von Vitalparametern (Köhler et al. 2018; Spethmann et al. 2022; Knoll, Lennerz 2025).^3–5 Analoge Strukturen müssen für die pneumologische Versorgung entwickelt und vergütet werden.

Die Telementor-Studie wurde durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) finanziert.⁶ Es handelt sich um eine prospektive, randomisierte, multizentrische und kontrollierte Studie mit einer Interventionsdauer von 12 Monaten. Primäre Endpunkte waren die Anzahl an Exazerbationen, COPD-assoziierte Krankenhausaufnahmen, der Gesundheitsstatus und die Lebensqualität der Studienteilnehmer:innen. Zwischenzeitlich wurde die Studie abgeschlossen. Erste Ergebnisse wurden auf dem DGP-Kongress 2026 präsentiert (Püschner, Schiller)⁷ und zeigen einen Surveillance-Effekt: Die Telemonitoring-Gruppe wies signifikant mehr ambulant detektierte Exazerbationen auf (2,16 vs. 1,12; p<0,001) bei gleichzeitigem Trend zu 40% weniger stationären Exazerbationen (0,42 vs. 0,70; p=0,053). Die Interpretation: Telemonitoring verschiebt Exazerbationen von der stationären in die ambulante Versorgung durch frühere Detektion – exakt der ASK-Mechanismus. Der Evaluator empfiehlt die Überführung in die Regelversorgung.

Fazit und klinische Implikationen

Kernbotschaften für die pneumologische Praxis

• ASK-Fälle bei COPD sind ein relevantes, weitgehend vermeidbares Versorgungsproblem – bis zu 76% der 320000 jährlichen Fälle gelten als prinzipiell vermeidbar –, wobei die pauschale 3-Steller-Methodik eine Überschätzung bei komplexen Fällen impliziert.

• Das Ambulantisierungspotenzial in der Pneumologie liegt primär in der Vermeidung von stationären Aufnahmen – ambulant-sensitiver Krankenhausfälle (ASK), nicht in der Verlagerung elektiver Eingriffe.

• Telemedizin und digitale Patient:innenbegleitung können bestehende Versorgungslücken systematisch schließen.

• Die Telementor-Studie liefert die Evidenzbasis – ASK-Daten schaffen den politischen Handlungsdruck.

• Das BdP-XOLife-Projekt verbessert die Patient:innenversorgung und liefert valide und belastbare Daten zur Versorgungsforschung.

• Strukturelle Voraussetzung: Vergütungsmodelle für Telemedizin und Entbudgetierung ambulanter pneumologischer Leistungen

Der Transformationsprozess hin zu mehr ambulanter COPD-Versorgung erfordert geteilte Verantwortung: Hausärzt:innen als Gatekeeper, Pneumolog:innen für Therapieoptimierung und das System für strukturelle Rahmenbedingungen. Die Integration telemedizinischer Versorgung in die Regelversorgung ist keine Zukunftsvision mehr, sie muss die notwendige Antwort auf eine Versorgungsrealität sein, in der ein erheblicher Teil der jährlich über 320000 COPD-bedingten Krankenhauseinweisungen durch bessere ambulante Versorgung vermeidbar wäre.

Literatur: