Kongress-Highlights für die Praxis

Dr. Sebastian Sohrab, niedergelassener Pneumologe in Duisburg, fasste Neuigkeiten und Erkenntnisse vom DGP-Kongress 2024 für die tägliche Praxis zusammen. Er konzentrierte sich bei seinem „Best of DGP“-Resümee auf die Themenbereiche Long Covid, Lungenkarzinom-Screening, ILD- und IPF-Therapie, Sarkoidose, Cannabis und Rauchentwöhnung, Impfungen, Schlafmedizin, Asthma und COPD.

Beim DGP-Kongress in Mannheim von 20. bis 23.März 2024 wurden zahlreiche aktuelle Entwicklungen in der Pneumologie präsentiert und diskutiert. Bei der Online-Veranstaltung „Best of DGP 2024 – das war wichtig!“ fassten Mitte April vier Experten die relevantesten Erkenntnisse aus der Veranstaltung in ihren jeweiligen Fachbereichen zusammen. Dr. Sebastian Sohrab, Pneumologe in Duisburg, präsentierte seine persönlichen Kongress-Highlights aus mehreren Vorträgen für die niedergelassene Kollegenschaft.

Long Covid

„Wir haben unter unseren Patienten doch einen erklecklichen Anteil, die tatsächlich länger als sechs Monate nach einer Covid-Erkrankung Symptome haben, die nicht durch andere Krankheiten zu erklären sind und somit in die Definition von Long Covid fallen“, erklärte Sohrab eingangs. „Die häufigsten Symptome sind Fatigue und Belastungsdyspnoe.“ Sohrab zitierte den Kongressvortrag von Dr. Jens Spiesshoefer, Aachen, der auf die häufige Dyspnoe bei Long-Covid-Patienten ohne Anomalien der Lungen- und Herzfunktion aufmerksam machte, die auf eine Zwerchfellschwäche zurückzuführen ist.¹ Angesichts dieser Erkenntnis ist es durchaus sinnvoll, in Fällen von sonst unauffälligen Befunden an neuromuskuläre Einschränkungen zu denken und die entsprechenden Parameter zu überprüfen (Sniff-Druck, PImax). Bei Zwerchfellschwäche hat sich u.a. das inspiratorische Atemmuskeltraining mit dem „Powerbreathe“-Gerät als besonders wirksam erwiesen. Im Bereich der Long-Covid-Rehabilitation habe es in den letzten Monaten und Jahren einen enormen Wissenstransfer gegeben, erklärte der Pneumologe: „In diesem Zusammenhang hat man zunehmend feststellen können, dass die Betroffenen eine sehr heterogene Gruppe mit vielen Phänotypen darstellen, die eine personalisierte Reha benötigen.“ Als Beispiel nannte Sohrab Patienten mit „post-exertional malaise“ (PEM), die nach körperlicher bzw. geistiger Beanspruchung übermäßig erschöpft sind. Was diese Fatigue verursacht, ist noch nicht ganz geklärt: „Aber es gibt Studiendaten zu Muskelbiopsien, die gezeigt haben, dass eine Kapillarmembranverdickung und auch eine Abnahme der Kapillardichte bei PEM häufiger vorkommen“, erklärte Sohrab.²

Lungenkarzinom-Screenings

Beim Lungenkarzinom ist vor allem das geplante Früherkennungs-Screening in Deutschland ein aktuelles Thema. Zielgruppe dafür sind Patienten zwischen 50 und 75, die mindestens 25 Jahre geraucht und eine gewisse Anzahl von Packungsjahren haben. „Ziel ist, einen Shift der diagnostizierten Tumorstadien zu erreichen“, so Sohrab. Im Zuge der NELSON-Studie³ konnten 50% der Patienten im Stadium IA detektiert werden, während sich ohne gezieltes Screening gut 50% der Lungenkrebspatienten bei Erstdiagnose bereits im Stadium IV befinden. „Wenn man das Screening vernünftig macht, kann die Mortalität gesenkt und eine viel höhere Rate an Resektionen erreicht werden“, so Sohrab. In nüchternen Zahlen: 100 Personen werden gescreent, 82 haben keine Probleme, 14 müssen kontrolliert werden, 4 benötigen eine invasive Diagnostik, davon haben 2 ein Lungenkarzinom.⁴

Ein weiteres wichtiges Thema war die Handhabung der Zufallsbefunde, also des „Beifangs“ beim Lungenkrebs-Screening.⁵ „Da ging die Diskussion hin und her. Eine Frage war: Soll man zum Beispiel Koronarkalk überhaupt in den Befund reinschreiben oder nicht?“ rekapitulierte Sohrab. „Ich finde, dass alles reinmuss. Wir sehen natürlich von der Schilddrüse bis runter zum Oberbauch viele Organe und möglicherweise viele weitere Pathologien.“ In der NELSON-Studie wurden insgesamt 7% inzidentielle Befunde registriert, in der norddeutschen (laufenden) HANSE-Studie 10,8%.^3,6Sohrab: „Dazu benötigen wir aber in Zukunft ein standardisiertes Vorgehen und eine Definition der klinischen Relevanz, diesbezüglich wird ein ERS-Statement erwartet.“ Nachsatz: „Die Behandlung der Herz-Lungen-Erkrankungen hat einen größeren Einfluss auf die gesamte Mortalität als die Therapie des Lungenkrebses.“

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD)

Beim Schwerpunkt interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) wurde u.a. die chronologische Entwicklung der Therapieoptionen beleuchtet.⁷Sohrab: „Die antifibrotische Therapie mit Nintedanib und Pirfenidon hat die rein antiinflammatorische Therapie vor 10 Jahren abgelöst, der Abfall der forcierten Vitalkapazität (FVC) konnte damit um 50% gesenkt werden.“

Zunehmend werden antifibrotische Therapeutika auch bei der PPF (progediente pulmonale Fibrose) bzw. bei PF-ILD („progressive fibrosing interstitial lung diseases“) eingesetzt, auch hier profitieren die Patienten. Bei Sklerodermie-assoziierter ILD (SSC-ILD) reichen ein Fibrosegrad von 10% und eine eingeschränkte FVC als Therapieindikation für Nintedanib – eine Progression ist nicht notwendig. Bei gleichzeitiger Therapie mit Mycophenolat ist ein zusätzlicher Benefit zu erwarten.

Bei den nichtautoimmunen PPF-Patienten (Pneumokoniosen, exogen allergische Alveolitis) steht weiterhin die antiinflammatorische Behandlung im Vordergrund, falls Hinweise auf entzündliche Komponenten vorliegen, so Sohrab: „Bei fehlendem Erfolg ist eine antifibrotische Therapie mit Nintedanib angezeigt.“ Die reduzierte Länge der Leukozyten-Telomere korreliert mit einer deutlich erhöhten Mortalität bei antiinflammatorischer Therapie unabhängig von einer Progression und könnte in der Zukunft als Biomarker eine Rolle spielen.⁷ „Unser Hauptproblem ist der chronische Husten“, ergänzte Sohrab. „Hier kann tatsächlich Morphiumsulfat – zweimal täglich 5mg – zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik innerhalb von zwei Wochen führen.“⁸

Sarkoidose

Beim Thema Sarkoidose wurde beim Kongress aus dem neuen DGP-Positionspapier zur Therapie der pulmonalen Sarkoidose zitiert.^9,10Orale Glukokortikoide kommen nur bei progredienter Organdysfunktion (funktionelle Einschränkung) zum Einsatz. Von den Patienten mit initialer Therapienotwendigkeit benötigt etwa die Hälfte eine dauerhafte Therapie, von den Patienten ohne initiale Therapienotwendigkeit benötigen im weiteren Verlauf etwa 10% Glukokortikoide bzw. eine fortlaufende Medikation. Die FVC verbessert sich unter Kortikoidtherapie, Granulome gehen zurück, wobei die Kumulativdosis nicht relevant ist, so Sohrab. Als initiale Dosis wurden 20–50mg täglich empfohlen.¹⁰

Falls eine Zweitlinientherapie mit Methotrexat (MTX) oder Azathioprin aufgrund von Krankheitsaktivität oder Nebenwirkungen benötigt wird, weist MTX im Vergleich die etwas geringere Infektionshäufigkeit auf, so Sohrab. „Ansonsten stehen beide nach wie vor nebeneinander.“

Glukokortikoide werden auch bei funktionellen kardialen Anomalien (AV-Block, Arrhythmien) eingesetzt. Die Initialdosis beträgt nicht mehr 1mg/kg KG, sondern 40mg bzw. maximal 50mg/Tag, mit einer Therapiedauer von mindestens 6 Monaten.^9,11

Ein Drittel aller Fälle von Hautsarkoidose geht einer systemischen Sarkoidose voraus. Bei fehlender Besserung unter topischer Therapie ist der Einsatz oraler Kortikosteroide indiziert.¹²

Cannabis und Tabakentwöhnung

„Ein Cannabis-Joint schadet der Lunge in etwa so stark wie der Konsum von 2,5 bis 6 Zigaretten auf einmal. Langfristiger Cannabisabusus erhöht das Lungenkrebsrisiko junger Erwachsener und erschwert die Nikotinentwöhnung“, fasst Sohrab zusammen. Zudem wird die Hirnentwicklung bei Adoleszenten bis 25 Jahre nachhaltig gestört.¹³

Cannabis ist nach Tabak die weltweit am zweithäufigsten gerauchte Substanz. Immer beliebter werden sogenannte THC-Vapes (THC-Einweg-E-Zigaretten). Sie werden als Lifestyle-Produkte beworben und sind mit einem E-Liquid gefüllt, das aktive Komponenten von Cannabis in unterschiedlichen Dosierungen enthält.¹⁴

Als weiteres Thema kam die Tabakentwöhnung zur Sprache. Dazu steht in Deutschland die „NichtraucherHelden“-App als DiGA (digitale Gesundheitsanwendung; „Apps auf Rezept“) zur Verfügung. Eine Kombination mit Nikotinersatz ist jedenfalls wirksamer als ein Pflaster allein, resümierte Sohrab. Als Substanz zur Tabakentwöhnung wurde das Alkaloid Cytisin aus Goldregensamen genannt (Asmoken®), das 25 Tage lang eingesetzt wird.¹⁵

Impfungen

Die Influenzaimpfung reduziert die Rate der sekundären Myokardinfarkte. Die aktuelle Empfehlung für die SARS-CoV-2-Impfung lautet: 12 Monate Mindestabstand zu vergangenen Infektionen oder zur letzen Impfung für Personen ab 60 Jahren mit oder ohne chronische Atemwegserkrankung. Der 20-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (Prevenar 20®)wurde für den pädiatrischen Einsatz ab dem Alter von sechs Wochen zur Prävention von invasiven Erkrankungen, Pneumonien und akuter Otitis media, ausgelöst durch Streptococcus pneumoniae, zugelassen.¹⁶

Von Infektionen mit RSV (respiratorisches Synzytialvirus) sind oft ältere Menschen betroffen,die Hospitalisierungsrate ist vergleichbar mit der bei Influenza und Pneumokokken. Bezüglich der Schutzwirkung über mindestens zwei Wintersaisonen gibt es positive Ergebnisse aus laufenden Phase-III-Studien.¹⁷ Empfohlen wird die Impfung bei Patienten ab 60 Jahren und bei relevanter Vorerkrankung.¹⁶

Schlafmedizin

Laut einer deutschen Krankenkassen-Umfrage schlafen 80% der Befragten schlecht.Sohrab: „Vieles spricht für die Primärprävention zur Verhinderung einer chronischen Insomnie mithilfe von Apps mit individualisierten Empfehlungen für einen verbesserten Schlaf.“ Erwähnt wurde in diesem Zusammenhang die medikamentöse Therapie mittels Blockierung überaktiver Wachhormone während der Nacht durch den Orexin-Rezeptor-Antagonisten Daridorexant, der keine Toleranz- oder Abhängigkeitsentwicklung aufweist und länger als vier Wochen verordnet werden kann.¹⁸

Bei den schlafbezogenen Atmungsstörungen zeigt die CPAP(„continuous positive airway pressure“)-Beatmung einen deutlichen Überlebensvorteil gegenüber Patienten,die sie nichtnutzen. Telemedizinisches Monitoring verbessert in diesem Zusammenhang die Adhärenz und reduziert die Abbruchraten. Neu sind die Möglichkeit der elektronischen Überwachung auch bei Unterkieferprotrusionsschiene (UKPS) und Hypoglossusstimulation sowie der Einsatz eines Rückenlageverhinderungssensors.¹⁸

Asthma bronchiale

Prof. Dr. Marek Lommatsch, Rostock, wies in seinem Kongressvortrag auf die Unterscheidung zwischen „Earlyonset“-Asthma mit reaktiven Typ-2-Markern und dem „Adultonset“-Asthma mit dauerhaft hohen Typ-2-Markern hin.¹⁹ Beim „Adultonset“-Asthma weisen rund 10% der Betroffenen schweres Asthma auf, als Biomarker-Grenzwerte gelten Eosinophilenzahlen >400/µl sowie ein FeNO (fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid)>50ppb. Der FeNO-Wert gilt als Prädiktor für einen potenziellen Lungenfunktionsverlust.

„Bei der Asthmatherapie gilt nun: Symptomprävention statt Symptombekämpfung“, betonte Sohrab. Als antiinflammatorische Reliever (AIR) bzw. Bedarfsmedikation kommen Kombinationen mit ICS (inhalatives Kortikosteroid) und FABA (raschwirksamer Beta-2-Agonist) auch bei höhergradigem Asthma zum Einsatz. Kürzlich eingeführt wurde die Definition der Asthmaremission „on treatment“, die aus den anderen internistischen Disziplinen übernommen wurde (Tab. 1). Der Einsatz von Biologika bei schwerem Asthma lohnt sich: In mehr als einem Drittel der Fälle erreicht man eine Remission, Prädiktoren für Erfolg sind Alter, Gewicht und Biomarkerstatus.¹⁹

COPD

Die Früherkennung der Erkrankung ist ein großes Anliegen, kann bislang aber noch nicht im gewünschten Ausmaß umgesetzt werden. Derzeit liegt das mittlere Alter bei der Diagnose in Deutschland bei 65 Jahren, das ist „damit zu spät für krankheitsmodifizierende Therapie“, so Sohrab.²⁰ Mitursache dafür ist laut dem Pneumologen, dass mit einfacher Spirometrie zwar eine Obstruktion nachgewiesen werden kann, aber nicht eine beginnende periphere Dysfunktion.

Im Fokus der erweiterten Diagnostik stehen laut Sohrab zwei Gruppen: „Patienten mit Symptomen ohne Lungenfunktionseinschränkung und solche ohne Symptome mit erhaltener FEV₁/FVC>70%, aber erniedrigter FEV₁<80%.“ Bei zusätzlicher Bodyplethysmografie und Diffusionsmessung steigt die Detektionsrate von 58% auf 83%. Die Werte der funktionalen Residualkapazität (FRC) und der totalen Lungenkapazität (TLC) sind prädiktiv für den zukünftigen FEV₁-Verlust, assoziiert mit Symptomen und Exazerbation. Zunehmend an Bedeutung gewinnt die bildgebende Diagnostik mittels Computertomografie, um Air-Trapping und zunehmende Wanddicke der kleinen Atemwege frühzeitig festzustellen – ebenso Schleimpfropfen („mucus plugs“) als mögliche zukünftige Biomarker für die Biologikatherapie.²⁰

Bei der interventionellen Therapie gab Prof. Dr. Kaid Darwiche, Essen, in seinem Vortrag ganz klar den Ventilen den Vorzug vor anderen Maßnahmen.²¹ „Wir behandeln damit nicht das Lungenemphysem, wir behandeln die Hyperinflation“, erklärte Sohab. Die Ventilimplantation ist technisch einfach und reversibel und bringt eine klinisch merkbare Verbesserung von Lungenfunktion, Belastbarkeit und Lebensqualität. Hauptfaktoren der Selektion sind ein Residualvolumen von >200% und ein Lungenemphysem (FEV₁ <45% vom Soll; kein bronchitischer Typ) sowie der Ausschluss von Kollateralventilation.²¹

Die Rehabilitation von COPD-Patienten hat positive Effekte auf die Lebensqualität und Belastbarkeit sowohl nach akuter (hospitalisierter) Exazerbation als auch bei stabilen Patienten. Hier geht der Trend ebenfalls in Richtung Individualisierung: Ist die Depression eventuell ein vorrangiger Ansatzpunkt oder eher die körperliche Eingeschränktheit? Jedenfalls sollte die Rehabilitation auf die vorrangigen Aspekte abgestimmt werden. Rehabilitationsnachsorge ist zum Erhalt der erlernten Inhalte von Bedeutung, in Zukunft könnte dies auch digital per App – insbesondere zum Erhalt der Aktivität – durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang wurde auch auf die Möglichkeiten der Telerehabilitation hingewiesen.²²

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Literatur: