ILD und ILA: von der Früherkennung zur personalisierten Nachsorge

Das Erkennen interstitieller Lungenanomalien (ILA) als potenzielle Frühstadien interstitieller Lungenerkrankungen (ILD) und die gezielte Identifikation von Hochrisikopatient:innen ermöglichen ein personalisiertes Monitoring.

Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar, die durch Schädigung des Lungeninterstitiums und/oder der Alveolen sowie der kleinen Atemwege unterschiedlicher Ätiologie charakterisiert sind. Die rechtzeitige Identifikation von Frühformen ist entscheidend, da eine begleitende ILD den Verlauf vieler Grunderkrankungen signifikant verschlechtert.^1–4 Besonders bei Autoimmunerkrankungen wie systemischer Sklerose (SSc), Mischkollagenosen (MCTD), idiopathischen inflammatorischen Myopathien (IIM) und rheumatoider Arthritis (RA) ist die pulmonale Beteiligung ein prognostisch relevanter Faktor (Tab.1).^5–7 Mit der zunehmenden Nutzung von hochauflösender Computertomografie (HR-CT) und der Standardisierung von Screening-Empfehlungen rücken nun auch sogenannte interstitielle Lungenanomalien (ILA) als mögliche Frühstadien von ILD in den Fokus der klinischen Forschung.^8,9

Tab. 1: Risikofaktoren für die Entwicklung einer ILD bei Kollagenosen und rheumatischen Erkrankungen

Screening-Kriterien und rationale Grundlagen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert fünf Kriterien, die ein Krankheitsbild erfüllen sollte, um als sinnvoll für ein Screening zu gelten: hohe Prävalenz, identifizierbare Risikogruppen, Verfügbarkeit spezifischer Therapieoptionen, Evidenz für Therapieeffekte und klare Indikationsgrenzen.¹⁰Für ILD sind diese Voraussetzungen in einigen Ätiologien weitgehend gegeben.

Zu den Hochrisikopopulationen zählen Patient:innen mit systemischen Autoimmunerkrankungen oder familiärer pulmonaler Fibrose sowie Personen nach onkologischen Therapien (Strahlentherapie, Immun- oder Chemotherapie).¹¹ Auch Nikotinexposition und inhalative Noxen gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung und Progression von ILD.¹²

Studien zeigen, dass das Vorhandensein einer ILD die Überlebensrate bei rheumatologischen Grunderkrankungen und Kollagenosen deutlich reduziert.^3,6,13 Auf Basis der Empfehlungen der rezent publizierten ERS/EULAR-Leitlinie für Screening, Diagnose und Therapie von CTD-ILD wird Patient:innen mit SSc und MCTD daher ein routinemäßiges HR-CT-Screening empfohlen, da die ILD-Prävalenz hoch und der Verlauf potenziell schwer ist.¹⁴

Für RA und IIM erfolgt die Indikationsstellung risikoadaptiert – insbesondere bei positiver Autoantikörperkonstellation (z.B. Anti-CCP, Rheumafaktor bzw. MDA5, Jo-1) und hoher Krankheitsaktivität.^14,16 Für RA sind außerdem noch das männliche Geschlecht, höheres Alter sowie eine Nikotinanamnese Risikofaktoren für die Entwicklung einer ILD. Für IIM sind klinische Erscheinungen wie das Anti-Synthetase-Syndrom, Mechanikerhände, Hautulzerationen, Arthritiden/Arthralgien, ein heliotropes Erythem und die klinisch amyopathische Dermatomyositis Risikofaktoren für die Entwicklung einer ILD. Unklar bleibt allerdings zurzeit noch, wie die Gewichtung der Risikofaktoren erfolgen sollte bzw. wie viele Risikofaktoren tatsächlich für eine Screening-Empfehlung vorliegen sollten.

Bei diesen Patientengruppen kann eine strukturierte Früherkennung nicht nur zur Verbesserung der Prognose, sondern auch zur gezielten Therapieeinleitung beitragen. Dies bedeutet allerdings auch eine relevante Zahl an zusätzlichen HR-CT-Untersuchungen, da ein Thoraxröntgen nicht zum Screening einer ILD ausreicht. Ein epidemiologisches Rechenbeispiel zeigt Folgendes: Hochrechnungen zufolge leben in Österreich etwa 60000 bis 90000 Personen mit RA, von denen rund ein Drittel männlich ist. Etwa 14000 bis 24000 Männer mit RA über 50 Jahre könnten somit einer Gruppe mit erhöhtem ILD-Risiko angehören und würden sich für ein HR-CT-Screening qualifizieren.¹⁷

Unter Hinzurechnung der weiteren Risikofaktoren würde sich eine noch viel größere Gruppe für ein ILD-Screening qualifizieren, sowohl bei RA als auch anderen Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Mit großem Interesse werden die finalen Daten der ANCHOR-RA-Studie im nächsten Jahr erwartet, welche die Rolle der einzelnen Risikofaktoren genau aufschlüsseln sollen und die ILD-Screening-Empfehlungen womöglich noch detaillierter machen. Nicht zuletzt aufgrund der steigenden Zahlen von erforderlichen HR-CT-Untersuchungen wird in den Leitlinien auch die Thoraxsonografie als zusätzliches nichtinvasives Tool zum laufenden Screening bei Risikopatient:innen für eine ILD empfohlen.¹⁸

ILA – zwischen Befund und Krankheit

Interstitielle Lungenanomalien sind radiologische Veränderungen, die typischerweise als Zufallsbefund bei CT-Untersuchungen entdeckt werden. Nach der Fleischner-Definition von 2020 handelt es sich um bilaterale, nichtgravitationsabhängige Lungenveränderungen wie Milchglastrübungen, Retikulationen, Traktionsbronchiektasen oder Honeycombing (Honigwabenmuster), die mindestens 5% eines Lungenareals betreffen.¹⁹ Die neue Definition der American Thoracic Society (ATS) von 2025 erweitert diese Kriterien, indem sie auch Hochrisikopatient:innen ohne klassischen Zufallsbefund einschließt.² ILA gelten heute als prämorbides Stadium einer ILD (Abb.1). In einer großen retrospektiven Studie bei 1699 Teilnehmer:innen eines Lungenkrebs-Screenings entwickelten 25% der Personen mit ILA im Verlauf eine manifeste ILD; die mediane Zeit bis zur Diagnose betrug 4,5 Jahre. Zudem war ILA ein unabhängiger Mortalitätsprädiktor.²

© Gerlig Widmann

Abb. 1: Beispiel eines progredienten Verlaufs von interstitiellerLungenanomalie (ILA) zu interstitieller Lungenerkrankung (ILD)

Die klinischen Risikofaktoren für eine Progression von ILA zu ILD umfassen Nikotinkonsum und inhalative Expositionen, vorausgegangene onkologische Therapien sowie eine abnorme oder grenzwertige Lungenfunktion (z.B. eingeschränkte FVC, DLCO oder TLC). Zu den radiologischen Risikofaktoren zählen ILA subpleuraler oder basaler Dominanz, das Vorliegen von Honeycombing und Traktionsbronchiektasen sowie ein ausgedehnter Befall einzelner Zonen oder ganzer Lungenabschnitte.

Patient:innen mit Symptomen (Dyspnoe, Husten), eingeschränkter Lungenfunktion oder radiologisch progredienten Befunden sollten in einem ILD-Zentrum vorgestellt werden.¹⁹ Das Follow-up-Intervall richtet sich nach dem radiologischen Progressionsrisiko und sollte individuell festgelegt werden. Eine Empfehlung durch die Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) zum praktischen Umgang mit zufällig entdeckten ILA wird in den nächsten Monaten erwartet.

Familiäre pulmonale Fibrose – genetische Aspekte

Familiäre Formen der pulmonalen Fibrose machen etwa 10–20% der idiopathischenFälle aus.²⁰ Eine genetische Testung ist insbesondere bei ILD-Diagnose bei Verwandten ersten oder zweiten Grades, bei idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF) vor dem 50. Lebensjahr oder bei klinischem Verdacht auf ein Short-Telomere-Syndrom angezeigt.Analysiert werden Telomer- und Surfactant-assoziierte Gene wie TERT, TERC, SFTPA, SFTPB, SFTPC, SFTPD und ABCA3. Auch die Telomerlängenmessung kann zusätzliche diagnostische Hinweise geben. Eindeutige Screening-Empfehlungen und eine Harmonisierung der Testung sind noch ausständig und werden derzeit von der ÖGP im Rahmen eines Projekts der Austrian Respiratory Coalition erarbeitet.

Praktische ILD-Screening-Empfehlungen auf Basis rezenter Publikationen

• SSc und MCTD: immer HR-CT-Screening bei Diagnosestellung

• RA und IIM: Screening bei Risikofaktoren (z.B. Autoantikörper, Dyspnoe, pathologische Lungenfunktion) empfohlen

• ILA: Abklärung auf mögliche ILD bei Symptomatik oder Funktionseinschränkung; bei ILD: Weiterleitung an ein Zentrum

• ILA-Verlaufskontrolle: abhängig von radiologischen Progressionsfaktoren

• IPF bei positiver Familienanamnese: genetische Testung bei zwei betroffenen Verwandten oder sehr frühem Krankheitsbeginn möglich

• Lungenultraschall: kann bei geübten Untersucher:innen als einfaches Screeningtool ergänzend eingesetzt werden.

Schlussfolgerung

Das Screening interstitieller Lungenerkrankungen und das Erkennen interstitieller Lungenanomalien haben sich zu klinisch etablierten Strategien entwickelt. Die frühzeitige Identifikation von Hochrisikopatient:innen ermöglicht eine personalisierte Überwachung und gegebenenfalls eine frühe Therapieeinleitung.

ILA sind dabei nicht mehr als zufällige Befunde zu betrachten, sondern als potenzielle Frühmanifestationen einer ILD mit prognostischer Relevanz. Ein strukturiertes Vorgehen – von der Definition klinischer Risikogruppen über die radiologische Charakterisierung bis zur genetischen Abklärung – bildet die Grundlage für eine moderne, interdisziplinäre ILD-Versorgung.