Ist die Lymphadenektomie noch zeitgemäss?

Die Rolle der Lymphadenektomie bei Endometriumkarzinomen ist seit 40 Jahren immer noch umstritten. Die Lymphadenektomie kann einem Staging-Zweck dienen, der prognostische Informationen liefert, indem normal erscheinende Lymphknoten entfernt werden, um ihre mögliche metastatische Beteiligung bei der pathologischen Analyse zu beurteilen, oder einem therapeutischen Zweck, indem makroskopisch betroffene Lymphknoten entfernt werden.

Beim Endometriumkarzinom umfasst die Lymphadenektomie die Entfernung des Lymphfettgewebes im Becken und im paraaortalen Bereich. Zu den Grenzen der Dissektion gehören die inneren Zirkumflexgefässe kaudal, der Psoas-Muskel lateral, der Ureter und die Arteria vesicalis superior medial. Im paraaortalen Bereich ist die kraniale Landmarke rechts die Ovarialvene und links die Nierenvene (Abb. 1). Dieser Operationsbereich weist eine relativ komplexe Anatomie mit Gefässen und Nerven auf, ausserdem sind anatomische Varianten der Nierengefässe, einschliesslich der Polararterien und der retroaortalen Nierenvene, relativ häufig. Gefässverletzungen in diesem Bereich können zu massiven Blutungen und Infarkten der Niere oder eines Teils davon führen. Bei einer Lymphadenektomie werden in der Regel zwischen 40 und 60 Lymphknoten entfernt. Zu den möglichen lymphatischen Komplikationen dieses Verfahrens gehören die Bildung von Lymphozysten, Lymphödeme der unteren Extremitäten und chylöser Aszites.

© Andrea Papadia

Abb. 1: Operationsbereich bei einer laparoskopischen Lymphadenektomie. Die rechte Ovarialvene und die linke Nierenvene sind die kranialen Grenzen, die Ureteren beidseits sind die lateralen Grenzen der chirurgischen Dissektion

Im fortgeschrittenen Stadium gelten ähnliche chirurgische Paradigmen wie bei der Behandlung des Ovarialkarzinoms, sodass eine primäre zytoreduktive Operation mit radikaler Entfernung der Erkrankung angezeigt ist. Es gibt Hinweise darauf, dass ein ähnlicher Ansatz in ausgewählten Fällen auch im wiederkehrenden Setting von Vorteil ist. Unter diesen Umständen ist die Durchführung einer Lymphadenektomie mit dem Ziel, grossflächige Erkrankungen zu entfernen, indiziert und vorteilhaft für das Überleben.

Im Frühstadium dient die Lymphadenektomie der Stadieneinteilung, um verborgene Metastasen zu erkennen. Die FIGO-Stadieneinteilung wurde 1988 von klinisch auf chirurgisch umgestellt, als Folge der Ergebnisse einer klinisch-pathologischen Studie, die zeigte, dass das Risiko von Lymphknotenmetastasen nicht vernachlässigbar ist.

Dennoch wurde eine vollständige Lymphadenektomie trotz der neuen FIGO-Stufeneinstufung nicht immer in der klinischen Praxis umgesetzt. Die Komplexität des chirurgischen Eingriffs, das relativ geringe Risiko für eine metastasierte Lymphknotenerkrankung bei bestimmten Patientengruppen und der typische Körperhabitus von Patienten mit Endometriumkarzinom (die typischerweise einen erhöhten BMI und mehrere Komorbiditäten haben) sind die Hauptgründe für dieses Scheitern.

Darüber hinaus konnten im Jahr 2009 zwei prospektive randomisierte Studien keinen Überlebensvorteil bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom nachweisen, die sich einer Lymphadenektomie unterzogen hatten. Dennoch wurde die Lymphadenektomie trotz dieser Ergebnisse aufgrund ihrer prognostischen Aussagekraft nicht aus den internationalen Leitlinien gestrichen.

Kartierung des Sentinellymphknotens

In den letzten 15 Jahren hat sich die Kartierung des Sentinellymphknotens (SLN) als chirurgisches Stadieneinteilungsverfahren bei Endometriumkarzinomen in der Praxis immer mehr verbreitet. Durch die Entfernung von Wächterlymphknoten können ähnliche, wenn nicht sogar bessere prognostische Informationen gewonnen werden als durch eine Lymphadenektomie. Aufgrund des geringeren Umfangs des chirurgischen Eingriffs ist die SLN-Biopsie im Vergleich zu einer Lymphadenektomie intuitiv mit einer geringeren Morbidität verbunden. Der geschätzte Blutverlust und die Operationszeit sind geringer und Clavien-Dindo-3- und -4-Komplikationen sowie lymphatische Komplikationen treten bei der Durchführung einer SLN-Biopsie statistisch gesehen seltener auf. Damit die SLN-Biopsie jedoch als gültige Alternative in Betracht gezogen werden kann, muss ihre Genauigkeit bestätigt werden.

Merkmale des SLN-Mappings

Eines der wichtigsten Merkmale des SLN-Mappings ist die Erkennungsrate (Tab. 1). Diese ist auf mehrere Variablen zurückzuführen, von denen einige nicht und andere sehr wohl beeinflusst werden können. Zu den Variablen, die nicht beeinflusst werden können, gehört ein erhöhter BMI (> 40 kg/m²). Unter den beeinflussbaren Variablen ist der verwendete Tracer der wichtigste Faktor. Für die SLN-Kartierung bei Endometriumkarzinomen wurden Technetium 99m (Tc99), blaue Farbstoffe und Indocyaningrün (ICG) verwendet. ICG scheint angesichts der insgesamt hohen bilateralen Nachweisraten sowie der einfachen Anwendung und des hervorragenden Toxizitätsprofils die beste Option zu sein.

Tab. 1: Gesamt- und bilaterale Erkennungsrate und negativer Vorhersagewert für die SLN-Kartierung bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom

Ein weiteres entscheidendes Merkmal der SLN-Kartierung ist die Falsch-negativ-Rate, die niedrig sein muss, um eine Fehldiagnose bei Patienten mit Metastasen zu vermeiden. Aus dieser Sicht empfiehlt sich die Anwendung eines SLN-Mapping-Algorithmus, der neben den SLN auch die Entfernung aller verdächtig erscheinenden Lymphknoten, die Durchführung einer seitenspezifischen Lymphadenektomie bei einseitigem Mapping im Becken sowie die Durchführung eines Ultrastagings der SLNs, das den Nachweis von Mikrometastasen und isolierten Tumorzellen ermöglicht, umfasst. Wenn dieser Algorithmus übernommen wird, beträgt die Falsch-negativ-Rate der SLN-Zuordnung nur 2–3%. Kürzlich wurde ein Tool zur Bewertung der chirurgischen Komplexität für die SLN-Dissektion durch minimalinvasive Chirurgie entwickelt, um die chirurgische Technik zu standardisieren und so eine Qualitätskontrolle sicherzustellen.

Die SLN-Kartierung mit ICG hat sich bei Endometriumkarzinomen mit niedrigem und mittlerem Risiko als machbar mit einer hohen Erkennungsrate und einer sehr hohen Falsch-negativ-Rate erwiesen. Da die Inzidenz von SLN-Metastasen bei diesen Patienten etwa 10% beträgt, kann die SLN-Kartierung zu einem Stadiumswechsel mit potenziellen therapeutischen Konsequenzen führen. Aufgrund des hohen negativen Vorhersagewerts der SLN-Kartierung sollte bei Endometriumkarzinomen mit niedrigem und mittlerem Risiko auf eine routinemässige Lymphadenektomie verzichtet werden.

Retrospektive Daten in diesem Zusammenhang unterstützen die Sicherheit der SLN-Kartierung, da Patienten, die mit dieser Technik operiert wurden, ein vergleichbares Gesamtüberleben haben wie diejenigen, die sich einer vollständigen Lymphadenektomie unterzogen haben. In diesem Fall spricht das Risiko-Nutzen-Verhältnis definitiv für die SLN-Kartierung im Gegensatz zur Lymphadenektomie, die nicht mehr durchgeführt werden sollte.

SLN-Mapping bei Metastasen

Bei Patienten mit Endometriumkarzinom mit hohem mittlerem bis hohem Risiko bestehen angesichts der höheren Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen Bedenken, dass die SLN-Kartierung möglicherweise kein angemessenes Staging-Verfahren darstellt. Zwei prospektive Validierungsstudien in diesem speziellen Umfeld haben jedoch beruhigende Daten mit sehr hoher Sensitivität geliefert. Eine Metaanalyse in diesem speziellen Umfeld ergab eine Sensitivität von 92% und einen negativen Vorhersagewert von 97%. Retrospektive Studien berichten über vergleichbare Überlebensergebnisse in dieser Situation zwischen Patienten mit SLN-Kartierung im Vergleich zu Patienten mit Lymphadenektomie. Als Konsequenz aus den oben genannten Ergebnissen empfehlen die meisten internationalen Leitlinien auch in diesem klinischen Umfeld eine SLN-Kartierung.

Fazit

Heutzutage ist die Indikation für eine vollständige Lymphadenektomie bei Endometriumkarzinomen im Vergleich zu noch vor einigen Jahren deutlich zurückgegangen, was auf die wachsende Evidenz für die Eignung der SLN-Kartierung als Stadieneinteilungsverfahren zurückzuführen ist. Eine Lymphadenektomie sollte dennoch bei hohem Risiko für Lymphknotenmetastasen, bei Versagen der SLN-Kartierung undmit therapeutischer Absicht im fortgeschrittenen Stadium durchgeführt werden.