Das geschwollene Bein: was Sie als Dermatolog:innen wissen müssen!

Beinschwellungen sind ein häufiges Problem, die Diagnosestellung oft herausfordernd. Es gibt eine Reihe von lokalen und systemischen Ursachen. Manche Ödeme sind asymptomatisch, andere mit teils sehr ausgeprägten Symptomen verbunden, die die Lebensqualität wesentlich beeinträchtigen. Wichtig ist, potenziell gefährliche Fälle zu identifizieren, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern.

Beinschwellung wird definiert als Volumenzunahme im Bereich der unteren Extremität aufgrund von erhöhtem Fluidvolumen im Interstitium bei Überschreitung der Kapazität der physiologischen lymphatischen Drainage. Meist kommt es zur Akkumulation von Flüssigkeit im subkutanen Fettgewebe. Es gibt aber auch Zustände, wie bei kongenitalen Ätiologien und Lipödem, die zu einer Gewebevermehrung führen.¹

Wenn sich ein Patient mit Beinschwellung präsentiert, soll als Erstes eine ausführliche Anamnese erfolgen, gefolgt von physikalischer Untersuchung, um eine erste Verdachtsdiagnose stellen zu können. Insbesondere soll zwischen unilateralen oder bilateralen Ödemen unterschieden werden, weil diesen häufig verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Bilaterale Schwellungen können symmetrisch oder asymmetrisch ausgebildet sein. Außerdem können Schwellungen akut auftreten und potenziell lebensbedrohlich sein oder chronisch persistieren. Die häufigsten Differenzialdiagnosen für Beinschwellung sind in der Tabelle 1 zusammengefasst und nach den oben genannten Kriterien systematisch gegliedert.¹

Unilaterale akute Schwellung

Unilateralen Schwellungen liegt häufig eine venöse oder lymphatische Ursache zugrunde. Bei bilateralen Ödemen kommen systemische Ätiologien oder Medikamente als wahrscheinlichste Auslöser infrage. Andererseits können bilaterale Schwellungen asymmetrisch sein und unterschiedliche Ursachen für jede Extremität haben. Systemische Erkrankungen können durch lokale Bedingungen verstärkt zur unterschiedlichen Ausprägung führen. Schwellungen, die seit weniger als 72 Stunden bestehen, werden als akut bezeichnet. Am häufigsten handelt es sich dabei um eine tiefe Beinvenenthrombose, Infektionen, Trauma, Exazerbation einer systemischen Erkrankung oder rezente Verabreichung von Medikamenten. Viele dieser Zustände können potenziell lebensbedrohlich sein und gehören rasch diagnostiziert und behandelt.

Die tiefe Beinvenenthrombose äußert sich am häufigsten mit einer einseitigen Schwellung am Unterschenkel bei distalen Thrombosen oder am ganzen Bein bei proximalen Thrombosen. Beim akuten Verschluss der Beckenvenen kann es zu einem massiven Ödem mit livider Verfärbung der Haut, gefüllten oberflächlichen Hautvenen und einer Marmorierung der Haut mit Livedo reticularis oder Livedo racemosa kommen (Abb.1a). Die Diagnose erfolgt mittels Duplexsonografie (Abb. 1b), die Klinik ist nicht pathognomonisch. Zum Unterschied dazu wird bei der oberflächlichen Venenthrombose die Diagnose klinisch gestellt. In diesem Fall sind alle Zeichen einer Entzündung vorhanden: rubor, color, tumor, dolor, functio laesa.

Eine rupturierte Bakerzyste hat eine sehr typische Anamnese mit Knieschmerzen in der Vergangenheit und plötzlich einsetzenden Schmerzen und Schwellung am Unterschenkel. Der Schmerz wandert nach distal, und es kommt später zur Ausbildung eines oberflächlichen sichelförmigen Hämatoms perimalleolär. Den endgültigen Befund liefert wieder die Duplexsonografie, ähnlich wie beim Muskelfaserriss.

Wichtig ist es, frühzeitig ein Kompartmentsyndrom zu diagnostizieren, weil dieses zu Extremitätenverlust führen kann. Hiermit ist die Magnetresonanztomografie(MRT)-Untersuchung Mittel der Wahl. Ein Kompartmentsyndrom kann sich sowohl nach Traumen mit intramuskulären Hämatomen als auch nach Infektionen ausbilden. Bei Infektionen ist es wichtig, rasch die gezielte Therapie zu verabreichen, um ein Fortschreiten und mögliche lebensbedrohliche Komplikationen wie Sepsis oder nekrotisierende Fasziitis zu vermeiden.

Einseitige akute Beinschwellungen können durch Tumormassen und/oder vergrößerte Lymphknoten verursacht werden, am häufigsten im Becken oder inguinalen Bereich. Bei Verdacht werden dann weiterführende bildgebende Untersuchungen veranlasst.

Unilaterale chronische Schwellung

Die häufigste Ursache für eine chronische Beinschwellung ist die primäre venöse Erkrankung (Varikose, chronisch venöse Insuffizienz), seltener das postthrombotische Syndrom. Das venöse Ödem verschlechtert sich typischerweise während des Tages und bessert sich durch Hochlagern der Extremität. Die klinischen Zeichen sind sehr charakteristisch: Je nach Stadium finden sich Varizen, Ödem, Dermatoliposklerose, Hyperpigmentierung, Stasis Dermatitis, Corona phlebectatica, Atrophie blanche oder schlecht heilende Ulzera in fortgeschrittensten Fällen. Die Hautveränderungen sind am ausgeprägtesten am medialen oder lateralen Malleolus entsprechend der Anatomie von Vena saphena magna (VSM) oder Vena saphena parva (VSP). Nicht selten können Fußerkrankungen, Gelenkserkrankungen und Muskelerkrankungen mit eingeschränkter Mobilität zu chronischen Beinödemen führen. Solche Ödeme sind häufig in der täglichen Praxis, werden aber selten richtig diagnostiziert. Sie können auch bilateral auftreten.

Das hypoxisch toxische Ödem bei chronischer kritischer Ischämie ist weniger bekannt, aber sehr charakteristisch. Die Haut ist zum Unterschied zur akuten Ischämie nicht blass, sondern aufgrund der maximalen Vasodilatation gerötet. Es finden sich mehrere petechiale Blutungen auf teigig geschwollener Haut.²

Auch Kompressionssyndrome wie das May-Thurner-Syndrom (Kompression der linken V. iliaca com. durch die rechte A. iliaca com.) können eine chronische Schwellung auslösen. Typischerweise ist die ganze untere Extremität betroffen, gewöhnlich ohne starke subjektive Beschwerden. Wenn Schmerzen als Symptom vorherrschen, kann es sich um eine Reflex-sympathische Dystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom, Morbus Sudeck) handeln. Dieser Zustand tritt sowohl nach Traumen und Operationen als auch idiopathisch auf. Das Lymphödem ist hingegen gewöhnlich schmerzlos und hat ein charakteristisches klinisches Bild mit Vergröberung des Hautreliefs, positivem Kaposi-Stemmer-Zeichen (Unmöglichkeit, eine Hautfalte im Bereich der dorsalen Zehen zu bilden) und in den fortgeschrittenen Stadien mit Papillomatosis cutis und Elephanthiasis. Der Fußrücken ist beim Lymphödem so gut wie immer betroffen und soll deswegen begutachtet werden.

Vaskuläre Malformationen bestehen seit Geburt oder früher Kindheit und haben ebenfalls charakteristische klinische Bilder; z.B. zeigt sich das Klippel-Trenaunay-Syndrom mit einem ausgedehnten Naevus flammeus, Haut-, Muskel- und Knochenhypertrophie und häufig anderen venösen und lymphatischen Malformationen.

Bilaterale akute Schwellungen

Wenn es sich um bilaterale Ödeme handelt, sollte eine bilaterale tiefe Venenthrombose ausgeschlossen werden, obwohl sie nicht so häufig vorkommt. Wahrscheinlicher sind akute Organversagen: Herz-, Leber- oder Nierenversagen mit teigigen eindrückbaren Ödemen ohne Hautveränderungen. Sehr häufig können auch Medikamente zugrunde liegen und sind durch eine sorgfältige Anamnese zu eruieren (Tab. 2).

Bilaterale chronische Schwellungen

Bei chronischen Beinschwellungen hält die chronisch venöse Erkrankung den ersten Platz. Systemische Erkrankungen wie Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz, auch eine Hypoalbuminämie äußern sich für gewöhnlich mit Beinödemen, auch eine pulmonale Hypertension kann der Grund sein. Viele Medikamente können eine Beinschwellung verursachen, die wichtigsten Auslöser sind in der Tabelle 2 zusammengefasst. Das Lymphödem kann auch bilateral sein, häufig asymmetrisch und verläuft in der Regel chronisch. Lipödeme sind immer bilateral und zeichnen sich durch eine Gewebevermehrung aus. Beim Lipödem bleiben im Unterschied zum Lymphödem die Füße immer ausgespart, und die Patient:innen berichten über unproportionale Schmerzen nach diversen Reizen. Wesentlich für die Diagnose ist die Waist-to-Height-Ratio-Bestimmung.

Häufig gibt es hormonelle Ursachen für chronische Beinschwellungen: Schwangerschaft, prämenstruelle Ödeme oder Myxödem. Adipöse Patient:innen können nur aufgrund von großem Bauchumfang mit wesentlichem Bauchfettanteil und sekundärer Stauung in den unteren Extremitäten aufgrund von erschwertem Rücktransport des Blutes zum Herz Beinschwellungen haben.

Diagnosestellung

Es ist zu betonen, dass die gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung die wichtigsten ersten Schritte in der Diagnosestellung sind und in manchen Fällen alleine ausreichen. Als wichtigste diagnostische apparative Untersuchung hat sich die Duplexsonografie bewährt. Mithilfe dieser nichtinvasiven, fast überall verfügbaren, schonenden und günstigen Methode können sowohl vaskuläre als auch nichtvaskuläre Ursachen visualisiert und mithilfe der klinischen Untersuchung und Laborbefunde die richtige Diagnose gestellt werden. In speziellen Fällen mit abdomineller oder pelviner Beteiligung können weiterführende Untersuchungen wie MRT oder Computertomografie (CT) ergänzend notwendig sein.

Zusammenfassung

Zusammengefasst können verschiedene Ätiologien zu Beinödemen führen. Die Duplexsonografie ist die wichtigste apparative Untersuchung, um eine exakte Diagnose stellen zu können. Generell gilt, dass bei einseitigen Schwellungen venöse oder lymphatische Ursachen am wahrscheinlichsten sind. Bei bilateralen Ödemen sollen systemische Ursachen oder Medikamente als Erstes angedacht werden. Oft können gleichzeitig mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Wichtig im klinischen Alltag ist, potenziell gefährliche Fälle zu identifizieren und zu behandeln, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verhindern.

Literatur: