Drei Jahrzehnte Geburtshilfe

Was hätte man sich vor 30 Jahren nicht alles träumen lassen? Und doch ist so vieles wahr geworden, weil manche nicht nur davon träumten, sondern all ihre Energie darein setzten, Träume zu verwirklichen.

Vorgeburtliche Diagnostik

Die in den frühen 1990er-Jahren von Kypros Nicolaides entwickelte Technik der Nackenfaltenmessung als Früherkennungsmethode vor allem, aber nicht nur für Trisomie 21 wurde in der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre verfeinert und etablierte sich als Ersttrimester-Screening oder „OSCAR“ zu einer gängigen Untersuchung im ersten Schwangerschaftsdrittel. Amniozentesen mit ihrer zwar geringen, aber doch vorhandenen Komplikationsmöglichkeit des Schwangerschaftsverlustes, welche davor allen Frauen über 35 Jahre angeboten wurden, konnten so reduziert werden. Das war für die in der Gesellschaft zunehmende Tendenz, die Verwirklichung des Kinderwunsches ins spätere Alter zu verlegen, ein großer Gewinn und Vorteil. Neu war auch, so zumindest mein Kenntnisstand, dass erstmals Ärzte und Ärztinnen, die in diesem Bereich tätig sein wollten, seit dieser Zeit auch sehr konkret ihr Wissen und Können in diesem und anderen Ultraschallbereichen nachweisen müssen, um entsprechende Zertifikate und Berechtigungen zu erlangen.

Natürlich barg und birgt diese Methode, die zwar eine gute, aber dennoch nicht hundertprozentige Erfassung aller Feten mit Trisomie 21 ermöglichte, auch ihre Schwierigkeiten: einerseits die bereits angesprochene nicht absolute Erfassung dessen, was erfasst werden sollte, andererseits ein schwer zu erklärendes Ergebnis, nämlich eine Wahrscheinlichkeit, was sogar unter gebildeten Patientinnenschichten häufig einen diffusen Zweifel zurückließ. Noch viel mehr, wenn Sprachbarrieren die Erklärung fast unmöglich machten. In dieser Hinsicht ist die vor 30 Jahren noch als Zukunftsmusik fantasierte, seit 2012 aber zugängliche NIPD („non invasive prenatal diagnosis“) ein weiterer Schritt in unserem Fach: Ab da konnten über die fetale DNA, die im mütterlichen Blut zirkuliert, ab der 10.Schwangerschaftswoche die Detektion von numerischen Chromosomenaberrationen, die Bestimmung des Geschlechts des Fötus und grundsätzlich die Durchsequenzierung des Genoms gewährleistet werden. Letzteres ist noch nicht an der Tagesordnung, aber im Bereich des Möglichen. Hiermit kann man werdenden Eltern und Müttern den weiteren Schwangerschaftsverlauf nicht nur mit Wahrscheinlichkeiten, sondern mit annähernden Sicherheiten erleichtern.

Wir ahnen die moralische Schere (und Schwere), in welche die sich auftuenden Horizonte die Gesellschaft bringen können und werden: Die Frage des Schwangerschaftsabbruches wegen fetaler Auffälligkeiten wird zunehmend ein Grenzgang werden zwischen berechtigter Furcht vor dem Leben mit einem sehr kranken Kind und nicht gesicherter, vermuteter „Nicht-Perfektheit“ eines Nachkommen. Das alles in einer Gesellschaft, welche Familien und Frauen mit behinderten Kindern sehr alleinlässt, was vor allem jene spüren, deren finanzieller Hintergrund mittel oder schwach ist.

Dass in dieser Konstellation der Zugang zu pränataldiagnostischen Möglichkeiten bisher noch keine Kassenleistung geworden ist, sollte ein brennender gesellschaftlicher Diskussionspunkt sein.

Entwicklungen im Kreißsaal

Wenn wir in den Kreißsaal blicken, so sehen wir erfreut, dass Gebärende eigene Räume haben, die voneinander nicht mehr nur durch hängende Leintücher, sondern durch Wände getrennt sind. Wir sehen, dass beinahe jede Gebärende ihren Partner oder ihre Partnerin (!) bei sich hat, dass den Wünschen der Frauen nach Bewegung, Badewanne, Düften, Stellungswechsel, Mitsprache viel mehr Rechnung getragen wird. Wir sehen, dass die Arbeit der Hebammen anders geschätzt und anerkannt wird sowie ihre Meinung und ihre Fertigkeiten deutlich wichtiger genommen werden. Die Hierarchien sind flacher geworden und die kommende Generation der Fachärzt:innen verspricht positive Entwicklung in dieser Hinsicht.

Aus der medizinischen Perspektive hat sich die Variationsbreite betreffend Geburtseinleitung vergrößert (verschieden applizierbare Prostaglandine, Einleitungsballon). Eine sehr positive Tatsache, die andererseits die Indikation zur Geburtseinleitung erleichtert. Was natürlich auch zu „unnötigen“ Einleitungen führen kann, mit allen Folgen.

Die Schmerzlinderung während der Geburt durch eine Periduralanästhesie ist eine akzeptierte, häufig praktizierte Methode geworden, die sich überall durchgesetzt hat und sicherlich oft das Gelingen einer vaginalen Geburt maßgeblich fördert.

Manch geburtshilfliches Können gerät zunehmend in Vergessenheit, wobei aus Sicht der Frau gesagt werden kann, dass nicht allem nachgeweint werden muss: Das fast vollständige Verschwinden der Geburtszange aus den Kreißsälen zugunsten des Kiwi-Vakuums bzw. der sekundären Sectio kann nur begrüßt werden. Ebenso das Ende des routinemäßigen Schneidens einer Episiotomie. Hingegen ist die abnehmende Erfahrung mit Entbindung von Beckenendlagen oder Zwillingen sowohl aus Sicht der jungen Kolleg:innen als auch aus Sicht vieler Gebärender ein Verlust.

Große Veränderungen hat es – neben den medizinischen Fakten – im zwischenmenschlichen Bereich gegeben. Schwangere sind nicht mehr unwissende Behälter für Föten, sondern Personen, die informiert werden wollen und müssen, die mitentscheiden wollen und müssen. Damit ergeben sich für die Betreuenden wie auch für die Schwangeren schwierige, aber auch erfreuliche Seiten.

Ärzt:innen unterliegen einer zunehmenden Dokumentationspflicht und dem Druck, den gerichtlichen Kontext immer mitzudenken. Außerdem müssen sie ihren Weg finden, Aufklärung weder als Verharmlosung von Gefahren noch als Verängstigung der Schwangeren zu betreiben. Subspezialisierungen erschweren das Sammeln von ausreichend Erfahrung.

Schwangere müssen beginnend mit der Pränataldiagnostik über den Geburtsmodus bis hin zur Zustimmung zu einer Episiotomie oder einer Vakuumextraktion immer wieder Entscheidungen treffen, die überfordernd sein können und bei denen sie sich dann doch alleingelassen fühlen, trotz aller sachlicher Aufklärung, die ihnen zuteil wurde. Dabei haben wir den Bereich der Frühgeburt an der Grenze zur Lebensfähigkeit noch nicht erwähnt, der ein höchst sensibler ist, wo manchmal jedes gesprochene Wort ein Gewicht erhält, das im Endeffekt über das Leben eines Fötus, aber auch über das Weiterleben einer Familie, meist mehr das der Frau, entscheidet.

Perspektive für die Zukunft

Ohne nun außer Acht zu lassen, dass nicht alle Situationen ideal sind und es sowohl schwierige Schwangere als auch schwierige Ärzt:innen gibt, dazu auch Momente, in denen andere Faktoren wie Zeitmangel, unzureichende Kommunikationsmöglichkeit, Sprachbarriere, verschiedene kulturelle Herkunft das Setting stören, möchte ich eine positive Vision für die nächsten dreißig Jahre zeichnen: Der medizinische Fortschritt wird uns weitere Möglichkeiten in die Hände legen, die bei maßvoller Nutzung Leid und Krankheit vermeiden helfen werden.

Das menschliche Bemühen wird uns, auch wenn die Zeichen der Zeit momentan nicht gut stehen, weiterführen auf dem Weg der Begegnung auf Augenhöhe, wo wir als Ärzt:innen den Schwangeren Autonomie zugestehen und Selbstermächtigung fördern. Und wo wir ihnen dennoch als Rat, Stütze und Sicherheit zur Verfügung stehen und sie, gemeinsam mit den Hebammen, liebevoll und gut ausgebildet durch das Abenteuer Schwangerschaft und Geburt begleiten.