Que faire en cas d’intolérancemédicamenteuse?

Lorsque les patientes et patients se rendent au cabinet médical et se plaignent d’une intolérance médicamenteuse, il s’agit de déterminer si c’est effectivement le cas. La Pre Dre méd. Marie-Charlotte Brüggen, PhD, Hôpital universitaire de Zurich, a expliqué comment procéder et ce à quoi il faut faire attention lors du FOMF Allergologie Update Refresher.

Il faut d’abord s’enquérir précisément des symptômes, a déclaré M.-C. Brüggen. Les patients décrivent souvent plutôt des réactions non spécifiques comme des céphalées ou des troubles gastro-intestinaux. Dans la plupart des cas, environ 80%, il s’agit de réactions de type A, c’est-à-dire de toxicités, d’effets secondaires ou d’interactions avec d’autres substances. Bien que seule une petite partie des symptômes soient des réactions de type B, c’est-à-dire d’origine allergique, il est extrêmement important de les reconnaître, car ils peuvent être potentiellement graves en cas de réexposition au médicament, a souligné la spécialiste.

Les facteurs déclenchants les plus fréquents d’allergies médicamenteuses sont les antibiotiques, en particulier l’aminopénicilline, suivis des céphalosporines et du sulfaméthoxazole, ainsi que les antiépileptiques. Le diagnostic peut être posé sur la base du tableau clinique. Si des médicaments correspondants sont mentionnés lors de l’anamnèse, que la réaction coïncide avec la prise médicamenteuse et qu’il s’agit d’une réaction légère, alors aucun autre examen diagnostique n’est nécessaire selon M.-C. Brüggen.

Reconnaître les réactions allergiques

Signes d’alerte des réactions immédiates

Il faut être vigilant si des symptômes tels qu’une urticaire généralisée et un angio-œdème surviennent dans un délai de une à six heures après la prise médicamenteuse. Il s’agit alors d’une réaction allergique immédiate médiée par les IgE (type I selon Coombs et Gell). Après le premier contact avec un allergène, on observe une sensibilisation et la production d’anticorps IgE spécifiques qui se lient aux mastocytes. La réexposition à l’allergène entraîne alors la libération importante d’histamine et d’autres médiateurs inflammatoires. L’histamine est responsable de nombreux symptômes cutanés, tels que le prurit, les bouffées vasomotrices, l’urticaire et l’angio-œdème. En outre, des symptômes gastro-intestinaux tels que crampes, nausées, vomissements et diarrhée peuvent survenir. Les réactions de type I peuvent être légères, mais peuvent aussi avoir une évolution sévère, allant jusqu’au choc anaphylactique.^1,2

Sur le plan clinique, il est important de savoir que l’anaphylaxie peut avoir une évolution biphasique, a déclaré l’intervenante. Dans ce cas, les symptômes initiaux disparaissent complètement, mais peuvent survenir à nouveau quelques heures plus tard sans réexposition à l’allergène. Une évolution biphasique s’accompagne souvent d’une aggravation des symptômes.²

La tryptase sérique comme marqueur de l’anaphylaxie

La tryptase est libérée en permanence par les mastocytes. En cas de réactions allergiques, une quantité accrue de tryptase est libérée dans le sang en raison de l’activation des mastocytes, et des concentrations élevées (>10µg/l) constituent un facteur de risque de réactions anaphylactiques sévères. Les concentrations atteignent leur maximum 30 à 90 minutes après le début de la réaction allergique. Ensuite, elles diminuent à nouveau dans les trois à six heures et reviennent dans la plage normale dans les 24 heures suivant l’événement, selon l’ampleur de l’augmentation et la sévérité de la réaction.^2,3

Gestion de la réaction de type I

Si possible, il faut avant toute chose arrêter l’exposition à l’allergène. Une trousse d’urgence contenant des antihistaminiques et des glucocorticoïdes par voie orale peut aider si les symptômes se limitent à la peau. L’utilisation d’un stylo prérempli contenant de l’adrénaline par voie intramusculaire est indiquée à partir d’une réaction de stade 2. Selon l’évolution de la réaction et le poids du patient, l’administration doit être répétée après cinq minutes. Si une évolution biphasique est suspectée, le patient doit continuer à être surveillé.^2,3

Le contexte de la réaction est également important, car il peut renforcer la réaction, a expliqué M.-C. Brüggen. Il peut par exemple s’agir d’un effort physique, de la prise concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de la consommation d’alcool ou encore d’une infection.

Réactions retardées et lymphocytes T

Alors que les mastocytes jouent un rôle central dans les réactions immédiates, les lymphocytes T sont les principales cellules effectrices dans les réactions retardées (type IV selon Coombs et Gell), qui peuvent survenir après au moins six heures, mais aussi des mois après l’exposition au médicament.¹ Il leur faut beaucoup plus de temps pour développer une sensibilisation à un médicament et pour que celle-ci se manifeste cliniquement. Les réactions retardées sont l’exanthème maculo-papuleux (EMP), la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG), le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), la nécrolyse épidermique toxique (NET) et le syndrome de réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques («drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms», DRESS).¹

Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)

La PEAG est un exanthème médicamenteux sévère, potentiellement mortel, caractérisé par la formation de pustules sur une base érythémateuse. Pendant la phase de cicatrisation, des squames de grande taille se forment.

Syndrome DRESS

Une autre réaction potentiellement grave est le syndrome DRESS. Il peut s’accompagner de lésions cutanées non spécifiques, similaires à un exanthème médicamenteux. Souvent, les patients présentent en outre un œdème du visage et une lymphadénopathie. Contrairement à l’exanthème médicamenteux, ils présentent un état de santé diminué, de la fièvre et souvent d’autres symptômes. Une atteinte organique potentielle peut également survenir. Tous les organes peuvent être affectés, mais le foie est de loin le plus souvent touché.

Nécrolyse épidermique: SJS/NET

L’une des rares urgences dermatologiques est la nécrolyse épidermique, regroupant le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la nécrolyse épidermique toxique (NET), qui se caractérise par la formation de bulles et un décollement cutané. Les patients rapportent des sensations de brûlure et des douleurs cutanées, généralement avant même que les bulles ne se forment et que la peau ne se décolle. Dans la plupart des cas, les muqueuses (bouche, conjonctive et parties génitales) sont également touchées. Les patients se plaignent donc souvent de douleurs et de sensations de brûlure en avalant ou en urinant.

La NET est potentiellement mortelle, raison pour laquelle les patients de l’Hôpital universitaire de Zurich sont traités dans l’unité de soins intensifs du Centre pour grands brûlés, comme l’a expliqué l’intervenante. En raison du décollement significatif et étendu, la peau perd sa fonction de barrière («acute skin failure») avec de graves pertes d’eau et d’électrolytes ainsi qu’une atteinte organique.

«Red flags» cliniques

Les réactions retardées graves sont certes très rares (environ 2% de toutes les réactions retardées)¹, mais M.-C. Brüggen a souligné qu’il ne fallait en aucun cas les négliger. En cas de médicaments correspondants mentionnés lors de l’anamnèse, il est important de rechercher une atteinte des muqueuses, des bulles, des érosions, un décollement cutané, des sensations de brûlure oculaire ou des douleurs cutanées, ou de poser des questions ciblées aux patients à ce sujet.

En cas de suspicion de réaction grave ou d’incertitude quant à savoir s’il s’agit d’un exanthème médicamenteux léger ou du début d’une réaction grave, elle a recommandé d’arrêter immédiatement le facteur déclenchant potentiel (si possible) et d’orienter le patient vers un service des urgences approprié, où des examens supplémentaires pourront être réalisés et un traitement mis en place.

Clarification des allergies médicamenteuses

Il est optimal de clarifier l’événement environ six à huit semaines, voire six mois après la disparition de la réaction, a expliqué M.-C. Brüggen. Cela est toutefois souvent difficile, car la réaction remonte à très longtemps dans de nombreux cas. La clarification peut également s’avérer très complexe et prendre beaucoup de temps. Il est néanmoins important d’aller au fond de certaines réactions. Elle a conseillé de toujours clarifier les réactions immédiates, car l’évolution peut être plus grave en cas de réexposition au médicament. En cas de réactions retardées, toutes les réactions graves doivent être clarifiées.

En cas de réactions retardées légères, il faut tenir compte du contexte, c’est-à-dire des conséquences de l’arrêt des médicaments déclencheurs pour le patient, par exemple s’il peut s’en passer ou s’il doit éventuellement reprendre la prise.

Un bilan allergologique n’est pas expressément indiqué en l’absence d’antécédents de réaction d’hypersensibilité liée à la prise ou à l’administration du médicament.¹

Processus de clarification

L’anamnèse ainsi que les tests cutanés, ceux in vitro et ceux de provocation permettent de confirmer une réaction d’hypersensibilité liée à un médicament.¹

L’anamnèse vise à déterminer de quel type de réaction il s’agit, si elle est limitée à la peau ou s’il y a eu des symptômes extracutanés, dans quel délai elle est survenue après le début de la prise médicamenteuse et quelle a été son évolution.¹ En particulier pour les réactions de type I, la question des cofacteurs est importante. Il convient en outre de savoir quels médicaments ont été pris, pendant combien de temps et pour quelle indication, et s’il y a des antécédents de réactions, selon l’intervenante. Sur cette base, des tests cutanés et sanguins sont réalisés.

Pour les réactions immédiates, la tryptase sérique à la référence et les IgE totales sont mesurées, et un test cutané comme le prick test est effectué.

En cas de réactions retardées, le test épicutané et, dans certaines circonstances, le test de transformation lymphocytaire sont utilisés pour détecter les lymphocytes T spécifiques de l’antigène.

Il est possible de réaliser un test de provocation par voie orale, sous-cutanée ou intraveineuse, selon l’évaluation du risque. Les tests de provocation susceptibles d’entraîner des réactions graves doivent être effectués en milieu hospitalier afin de permettre un accès immédiat aux soins d’urgence.¹

Important: le passeport d’allergie

Si une allergie médicamenteuse a été confirmée, un passeport d’allergie doit être délivré au patient, comprenant les manifestations cliniques, les facteurs déclenchants et les éventuelles allergies croisées.¹

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Littérature: