Échographie hépatique: développements actuels, méthodes quantitatives et importance clinique

Cet article de synthèse résume les développements techniques actuels, les applications cliniques ainsi que les limites de l’échographie hépatique, et parle de son importance dans le contexte de la nouvelle nomenclature des maladies hépatiques stéatosiques (SLD), y compris la MASLD et la MASH.

L’échographie hépatique fait partie des principales techniques d’imagerie pour le diagnostic en hépatologie. Les innovations technologiques des dernières décennies ont considérablement élargi l’éventail de cette méthode, d’une méthode purement morphologique à une modalité multiparamétrique combinant caractérisation tissulaire, évaluation de la perfusion et paramètres quantitatifs. La nature non invasive, la large disponibilité et l’optimisation continue des échographes en font un outil central dans le dépistage et l’évaluation de l’évolution des maladies hépatiques.¹

Développements techniques de l’échographie hépatique

Avec l’introduction de l’échographie en temps réel à la fin des années 1970 et au début des années 1980, de nouvelles méthodes d’échographie innovantes ont régulièrement fait leur apparition sur le marché. Les premiers échographes 3D, comme le Kretz Combison 530 (1989), ont marqué le début d’une période d’innovation rapide. Ont suivi les appareils haute résolution (p.ex. Siemens Elegra, 1995), l’échographie panoramique ainsi que le Doppler couleur et le Doppler puissance, qui ont permis d’améliorer la visualisation des vaisseaux.²

Échographie de contraste

Le développement et l’introduction de l’échographie de contraste («contrast-enhanced ultrasound», CEUS) au début des années 2000 ont considérablement élargi les possibilités de l’échographie. Elle permet pour la première fois une évaluation dynamique de la perfusion du foie en temps réel. Les produits de contraste constitués de microbulles (p.ex. SonoVue®) sont administrés par voie intraveineuse et réfléchissent les ultrasons à des indices mécaniques (IM) faibles (IM: 0,05–0,2), ce qui permet d’obtenir une sensibilité élevée pour les modifications vasculaires. Il s’agit de produits de contraste purement intravasculaires dont les effets secondaires sont très rares.

En phase artérielle précoce, les lésions bénignes telles que les hémangiomes présentent un remplissage typique sans «wash out» en phase portale ou tardive (Fig.1). En revanche, les lésions malignes présentent généralement un «wash out» rapide et sont hypoéchogènes en phase tardive (Fig.2).^3,4

Dépistage hépatique

Malgré la grande valeur informative des appareils modernes d’échographie en mode B, il n’est actuellement pas possible de recommander un dépistage hépatique général, à l’exception du dépistage des carcinomes hépatocellulaires en cas de maladie chronique du foie.⁵ La majorité des lésions hépatiques focales sont bénignes, y compris les stéatoses focales, les kystes, les hémangiomes ou les hyperplasies nodulaires focales (Fig.3). Les masses malignes sont rares dans les études basées sur une population.⁶

Imagerie microvasculaire

Avec le développement de l’échographie, l’imagerie microvasculaire s’est établie ces dernières années, permettant de visualiser les vaisseaux de plus petit calibre, même sans injection de produit de contraste. Elle englobe des méthodes qui utilisent des techniques spéciales de filtrage et de traitement du signal pour différencier les flux sanguins lents des mouvements tissulaires. Différentes désignations sont utilisées selon les fabricants, mais elles ont pour objectif commun d’améliorer l’évaluation de la microvascularisation et ainsi de permettre le diagnostic et le contrôle précis du traitement.⁷

Méthodes paramétriques et quantitatives

Méthodes d’élastographie

L’élastographie transitoire (FibroScan®, Echosens) a été introduite en 2003 et est considérée comme la méthode de référence pour l’évaluation non invasive de la fibrose hépatique. La mesure de la vitesse de propagation des ondes de cisaillement permet d’estimer l’élasticité hépatique. Outre l’élastographie transitoire, on dispose aujourd’hui de l’élastographie ponctuelle par ondes de cisaillement (pSWE) et de l’élastographie bidimensionnelle par ondes de cisaillement (2D-SWE), qui permettent respectivement une visualisation locale et surfacique de l’élasticité.

Des méta-analyses récentes confirment une précision diagnostique élevée de la pSWE et de la 2D-SWE pour la détection de la fibrose hépatique significative et avancée, comparable à l’élastographie transitoire à vibration contrôlée (VCTE), mais présentent une dépendance importante quant à l’examinateur·rice ainsi qu’une variabilité des valeurs seuils en fonction de la modalité et de l’appareil.^8,9 La technique de l’élastographie transitoire est bien standardisée, mais présente des limites en cas d’obésité et d’ascite. Elle ne permet pas une visualisation simultanée en mode B.

Une revue systématique et une méta-analyse récentes de Wilson et al., portant sur plus de 80000 examens de patient·es atteint·es de MASLD, ont révélé des sensibilités comparables d’environ 90% pour la VCTE, la pSWE, la 2D-SWE et l’élastographie par résonance magnétique (MRE) à des valeurs seuils faibles et dépendant de la modalité, sans différence significative entre les méthodes.¹⁰ Parallèlement, un risque accru de distorsion a été identifié pour une grande partie des études, ce qui souligne l’importance de protocoles d’étude standardisés.

Aucune valeur seuil cliniquement valide ou reproductible n’a pu être établie à ce jour pour l’élastographie de déformation («strain elastography») pour la classification des stades de la fibrose hépatique; son application reste donc limitée à des questions qualitatives ou semi-quantitatives.¹¹

Méthode d’atténuation

Pour la quantification non invasive de la stéatose hépatique, des méthodes d’échographie quantitatives se sont établies au cours des dernières années et complètent l’évaluation qualitative en mode B. Le «controlled attenuation parameter» (CAP), disponible dans le système FibroScan® (Echosens), mesure l’atténuation du signal ultrasonore dans le tissu hépatique et est en corrélation avec la teneur en graisse à l’histologie. En raison des nombreuses preuves disponibles, le CAP est souvent utilisé comme méthode de référence dans les études cliniques.¹⁴Les échographes modernes proposent des méthodes d’atténuation guidées par imagerie, telles que l’«attenuation imaging» (ATI) ou l’«ultrasound-guided attenuation parameter» (UGAP), qui permettent une mesure standardisée sous contrôle visuel.¹⁵ L’«ultrasound-derived fat fraction» (UDFF) permet en outre d’indiquer la fraction lipidique en pourcentage et montre une grande concordance avec la «proton density fat fraction» obtenue par IRM.¹⁶

D’autres fabricants proposent également des méthodes quantitatives d’évaluation de la stéatose, dont les résultats sont spécifiques à l’appareil. Pour toutes les méthodes quantitatives, il est essentiel que les mesures soient effectuées de manière standardisée. Un aperçu des méthodes disponibles est présenté dans le Tableau 1.

Nouvelle nomenclature et importance clinique (MASLD, MASH, SLD)

Nombre de clinicien·nes sont peu familier·ères avec la nouvelle nomenclature des SLD introduite en 2023, qui constitue pourtant la base d’une compréhension moderne de l’échographie diagnostique. Les anciens termes NAFLD et NASH ont été respectivement remplacés par MASLD («metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease») et MASH («metabolic dysfunction-associated steatohepatitis»); les formes mixtes avec consommation modérée d’alcool sont appelées MetALD («metabolic dysfunction and alcohol-related liver disease»).¹⁷ L’échographie reste la première technique d’imagerie pour la détection de la stéatose. Les méthodes quantitatives, telles que le CAP, l’ATI et l’UDFF, ainsi que les méthodes d’élastographie pour l’évaluation de la fibrose, occupent une place centrale dans les nouvelles directives S2k.¹⁸

Échographie hépatique interventionnelle

Outre les méthodes non invasives, la ponction hépatique guidée par échographie reste un élément établi du diagnostic des maladies hépatiques focales et diffuses. L’imagerie en temps réel permet un positionnement précis de l’aiguille et réduit le risque de complications. L’échographie sert également au guidage lors d’interventions thérapeutiques, notamment l’ablation par micro-ondes des tumeurs hépatiques par voie percutanée, qui constitue une alternative mini-invasive à la résection chirurgicale.¹⁹

Les hémorragies font partie des complications les plus fréquentes après une ponction hépatique par voie percutanée; des événements significatifs surviennent dans environ 1 à 3% des cas. Dans certaines situations, il est possible d’avoir recours à des mesures interventionnelles guidées par échographie pour localiser et coaguler les sources d’hémorragie iatrogènes.²⁰ L’échographie combine ainsi diagnostic initial, évaluation quantitative des risques et traitement interventionnel, ce qui en fait un outil indispensable de l’hépatologie moderne.

Aspects pratiques et limites

La valeur informative de l’échographie hépatique dépend de manière décisive de:

• la qualité de l’échographe,

• l’expérience de l’examinateur·rice,

• les conditions ultrasonores (obésité, météorisme) et

• de la coopération des patient·es.

Le plus grand défi réside souvent moins dans l’interprétation des images que dans la génération d’images de haute qualité. Des protocoles d’examen standardisés contribuent de manière décisive à la reproductibilité.

Résumé

L’échographie hépatique a connu des progrès technologiques et cliniques considérables au cours des dernières décennies. De l’échographie en mode B conventionnelle aux méthodes avec injection de produit de contraste, d’élastographie et multiparamétriques, on dispose aujourd’hui d’un large éventail de méthodes non invasives qui permettent une évaluation différenciée des maladies hépatiques focales et diffuses. Outre la visualisation morphologique, les échographes modernes permettent de plus en plus d’obtenir des informations quantitatives sur la stéatose, la fibrose et la perfusion du tissu hépatique.

L’échographie hépatique interventionnelle, y compris les ponctions guidées par échographie et les procédures ablatives telles que l’ablation par micro-ondes, fait partie intégrante de l’évaluation diagnostique des lésions hépatiques peu claires et de l’éventail thérapeutique.

Littérature: