Cinq traitements de la MASLD

Avec l’augmentation des cas de surpoids dans la population, la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) est de plus en plus souvent diagnostiquée. Le PD Dr Dr méd. David Semela est médecin-chef adjoint de la Clinique de gastroentérologie et d’hépatologie de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall. Lors du congrès annuel de la Société Suisse de Gastroentérologie (SGGSSG) et de la Swiss Association for the Study of the Liver (SASL), il a fourni une vue d’ensemble du traitement de la MASLD.

Une étude menée en 2019 a estimé que près d’un quart de la population suisse sera atteint de MASLD d’ici 2030. L’estimation a été générée à l’aide d’un modèle mathématique incluant, entre autres, des données épidémiologiques sur l’obésité. Les auteur·es de l’étude ont conclu que l’augmentation des cas d’obésité et le vieillissement de la population entraîneront une augmentation des maladies hépatiques. Pour réduire le fardeau de telles maladies, il faut développer des traitements potentiels pour l’avenir.¹

Plus de la moitié de la période entre 2019, l’année de publication, et les perspectives pour 2030 s’est déjà écoulée, il est donc grand temps de faire le point. Où en sommes-nous aujourd’hui en ce qui concerne les traitements dans la MASLD? «Vous n’avez rien manqué. Il n’existe toujours aucun traitement spécifique pour la MASLD autorisé en Suisse», a anticipé l’hépatologue au début de son exposé. Et pourtant, il a promis: «je vais vous présenter cinq traitements efficaces dans la MASLD».

Qu’est-ce que la MASLD?

Le diagnostic de MASLD est posé en présence d’une stéatose hépatique associée à au moins un des cinq facteurs de risque cardiométaboliques suivants: obésité, diabète de type 2, hypertension, taux plasmatique élevé de triglycérides et taux faible de HDL-C.² La définition a été établie en 2023, en même temps que le terme «MASLD», dans le cadre d’un processus mondial impliquant des sociétés d’hépatologie et d’endocrinologie ainsi que des organisations de patient·es de 56 pays. «MASLD» a remplacé l’ancien terme «stéatose hépatique non alcoolique» (NAFLD), qui présentait certaines limites. Il ne reconnaissait par exemple pas la cause réelle de la maladie. De plus, le terme était potentiellement stigmatisant pour les personnes concernées.³

D. Semela a commencé son exposé en présentant le cas d’un patient qui répondait aux critères de la MASLD: l’homme âgé de 63 ans était en surpoids, souffrait de diabète de type 2, de dyslipidémie et d’hypertension. La biopsie hépatique a révélé une fibrose et une stéatose (40%). Outre les taux élevés de lipides et de glucose sanguin, les enzymes hépatiques étaient également situés en dehors de la plage normale. «Le patient a reçu du sémaglutide pour son diabète», a déclaré D. Semela pour introduire la présentation des cinq traitements de la MASLD.

1. Agoniste des récepteurs au GLP-1

Le sémaglutide est un analogue du «glucagon-like peptide-1» (GLP-1) et se lie au même récepteur que l’hormone produite par l’organisme. Des études ont mis en évidence de manière impressionnante que les agonistes des récepteurs au GLP-1 permettent non seulement de réduire le poids des personnes souffrant d’obésité et de diabète, mais aussi d’améliorer les paramètres cardiométaboliques, comme la pression artérielle ou le taux de lipides.⁴ On pouvait donc s’attendre à ce que le patient de D. Semela, qui recevait du sémaglutide en raison de son diabète, tire également profit du traitement.

Après quatre mois de traitement, ses valeurs de laboratoire étaient en effet à nouveau situées dans la plage normale. Les taux de glucose et de lipides n’ont pas été les seuls à s’améliorer: les enzymes hépatiques se sont également normalisées. De plus, l’élastographie hépatique par FibroScan indiquait désormais 7,0kPa, alors qu’elle atteignait 11,0kPa auparavant.

«Les analogues du GLP-1 ne sont cependant pas encore autorisés en Suisse dans le traitement de la MASLD, contrairement aux États-Unis», a déclaré D. Semela. Les patient·es atteint·es de MASLD se qualifient malgré tout souvent pour le traitement en raison d’un surpoids ou d’un diabète de type 2, a-t-il ajouté. Une étude menée auprès de 1197 participant·es diagnostiqué·es d’une stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH) a révélé que les agonistes des récepteurs au GLP-1 étaient également pertinents en cas de MASLD: le sémaglutide a amélioré de manière significative l’histologie hépatique, notamment sous la forme d’une régression de la fibrose et d’un début de résolution de la stéatohépatite.⁵

2. Resmetirom

Le resmetirom est ce que l’on appelle une «small molecule», c’est-à-dire une substance active synthétique qui peut facilement traverser la membrane cellulaire en raison de son bas poids moléculaire. Il agit comme un agoniste sélectif du récepteur bêta de l’hormone thyroïdienne. Ce récepteur est principalement présent dans les hépatocytes, où il régule d’importants processus métaboliques. Son activation entraîne, entre autres, une amélioration globale du profil lipidique.⁶

Le resmetiroma été spécifiquement développé pour le traitement de la MASH. Dans l’étude d’autorisation de phase III, le traitement par le médicament était supérieur à un placebo chez les 966 participant·es à l’étude atteint·es de MASH et de fibrose. Après un an de traitement, la MASH a disparu et la fibrose s’est améliorée d’au moins un grade de sévérité.⁷ «Le resmetirom pourrait constituer une bonne alternative aux analogues du GLP-1 à l’avenir», a déclaré D. Semela. Cela s’applique en particulier pour les patient·es qui ne répondent pas à l’indication de traitement par des agoniste des récepteurs au GLP-1, qui ne tolèrent pas le médicament ou qui n’y répondent pas. Le resmetirom est déjà disponible aux États-Unis et dans l’UE, mais l’autorisation en Suisse est encore en cours d’examen.⁸

3. Analogues du FGF-21

Le processus d’autorisation des analogues du facteur de croissance des fibroblastes 21 (FGF-21) est un peu moin avancé. Ils imitent l’action du FGF-21. Dans les études, les analogues du FGF-21 ont montré de multiples mécanismes d’action chez les personnes atteintes de MASH et de fibrose: ils ont non seulement inhibé la fibrogenèse, mais aussi entraîné une diminution de la fibrose et de la stéatose, ainsi qu’une activation des mécanismes qui protègent les hépatocytes contre le stress intracellulaire. De plus, ils ont globalement amélioré la santé métabolique en augmentant la sensibilité à l’insuline et en diminuant la dyslipidémie.⁹

La substance active efruxifermine est un exemple d’analogue du FGF-21. Elle fait actuellement l’objet de plusieurs études cliniques. «En Suisse aussi», savait D. Semela. Dans plusieurs centres, des participant·es sont recruté·es pour des études portant sur les analogues du FGF-21. «Contactez votre centre de référence si vous avez d’éventuel·les candidat·es à l’étude», a-t-il déclaré. Tout récemment, une étude de phase IIb a conclu que le traitement par l’efruxifermine restait efficace et bien toléré chez les patient·es atteint·es de MASH, même après deux ans de traitement. Ces résultats justifieraient que la substance active fasse l’objet d’une étude de phase III.¹⁰

4. Chirurgie bariatrique

«La chirurgie bariatrique est probablement la méthode thérapeutique la plus efficace actuellement dans la MASLD», a déclaré D. Semela dans son exposé. Il s’est référé aux résultats d’études qui ont révélé que la fibrose hépatique a diminué à long terme grâce à l’intervention chirurgicale chez les patient·es atteint·es de MASH et d’obésité.¹¹ De plus, l’intervention chirurgicale a réduit le risque de survenue d’une cirrhose ou d’un carcinome hépatocellulaire à long terme chez les personnes concernées, de nécessité d’une transplantation hépatique ou de décès par maladie hépatique.¹² L’efficacité de la chirurgie bariatrique en cas de MASLD est indiscutable, a déclaré D. Semela. La question est plutôt de savoir quelles sont les limites. «Par exemple, les patient·es atteint·es de cirrhose peuvent-il·elles être opéré·es en toute sécurité et tirer profit de l’intervention chirurgicale?», a-t-il demandé.

Dans une étude menée en 2025, 62 participant·es atteint·es de cirrhose liée à la MASH ont subi une chirurgie bariatrique. Il·elles ont été comparé·es à 106 témoins traité·es sans intervention chirurgicale. Il s’est avéré que les personnes ayant subi une intervention chirurgicale présentaient un risque significativement plus faible de souffrir de ce que l’on appelle un «major adverse liver outcome» (MALO). Cela comprenait l’ascite, l’hémorragie variqueuse, l’encéphalopathie hépatique, le carcinome hépatocellulaire, la transplantation hépatique et la mortalité globale.¹³ «Il faut toutefois bien évaluer le risque», a déclaré D. Semela. Les patient·es atteint·es de cirrhose doivent être régulièrement examiné·es après l’intervention chirurgicale pour détecter une éventuelle décompensation hépatique. «De plus, il·elles présentent un risque accru de sarcopénie», a-t-il ajouté. Un suivi de l’alimentation, de l’activité physique et de la consommation d’alcool est donc nécessaire.

5. Alimentation et mode de vie

Selon D. Semela, il arrive souvent que des patient·es qui consultent ne présentent pas de fibrose, alors qu’il·elles ont été diagnostiqué·s d’une MASLD. Faut-il attendre et leur dire de revenir pour un contrôle de suivi dans quelques années? «Non. Ces patient·es doivent recevoir des conseils sur l’alimentation et le mode de vie, même s’il·elles ne souffrent pas encore d’une maladie hépatique grave», a-t-il répondu. L’accent doit être particulièrement mis sur la résistance à l’insuline, car elle constitue un facteur précurseur important. Une étude de 2024 a pu démontrer pour la première fois ce qui avait été supposé jusqu’alors: la restriction calorique et l’activité physique améliorent non seulement la sensibilité à l’insuline, mais aussi l’histologie hépatique chez les personnes atteintes de MASH.¹⁴

Ce sont surtout le fructose et le saccharose qui semblent contribuer au développement de la MASLD. Dans une étude menée par l’Hôpital universitaire de Zurich, une lipogenèse de novo dans le foie a été mise en évidence chez des participant·es en bonne santé après seulement sept semaines pendant lesquelles il·elles ont bu quotidiennement des boissons sucrées contenant du saccharose ou du fructose. Elle n’a toutefois pas été observée lorsque les boissons contenaient du glucose.¹⁵ «Les modifications du mode de vie et de l’alimentation ne constituent donc pas seulement une composante du traitement de la MASLD, mais font aussi partie intégrante de la prophylaxie», a déclaré D. Semela. Il a fait référence à un guide pour les patient·es élaboré conjointement par des organisations de patient·es, des scientifiques et des médecins (Fig.1). Il vise à les aider à prendre des décisions éclairées concernant le traitement de la MASLD.¹⁶

© Universimed

Fig.1: Mode de vie et alimentation – recommandations pour les patient·es atteint·es de MASLD (modifiée selon Francque SM et al. 2021)¹⁶