BPCO: des profils de patients bien définis pour de meilleurs résultats

L’utilisation des médicaments biologiques devrait uniquement s’avérer efficace dans la prise en charge de la BPCO chez un groupe de patient·es défini de manière très précise. Des avancées sont toutefois également enregistrées au-delà des traitements médicamenteux. On dispose par exemple de données de plus en plus fiables concernant la réhabilitation respiratoire, tandis que les traitements interventionnels élargissent les possibilités pour certaines indications spécifiques, comme l’emphysème.

Les progrès réalisés dans la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ne doivent pas être considérés uniquement sous l’angle des médicaments biologiques, qui peuvent désormais être utilisés chez des patient·es sélectionné·es, selon le Pr Nicolas Roche, de l’Hôpital Cochin, à Paris: «en ce qui concerne le soulagement de la détresse respiratoire liée à la BPCO et l’amélioration de la qualité de vie réduite qui en découle, c’est la réhabilitation respiratoire qui bénéficie des preuves les plus solides et les plus complètes, car de nombreuses études rigoureuses mettent en évidence un avantage significatif». L’amélioration obtenue grâce à la réhabilitation respiratoire est bien plus importante que celle obtenue grâce aux médicaments.

Réhabilitation respiratoire: utile, mais difficile à mettre en œuvre

Dans la pratique clinique quotidienne, la mise en œuvre de la réhabilitation respiratoire s’avère souvent difficile. Les options sont nombreuses et vont des programmes en centre à la réhabilitation respiratoire à domicile. La question de savoir s’il existe un programme optimal a été posée dans le cadre de deux essais randomisés contrôlés qui ont comparé directement la téléréhabilitation et la réhabilitation en centre. L’essai a également cherché à déterminer s’il était possible d’identifier des facteurs associés à une meilleure réponse à l’une ou l’autre de ces méthodes. Les critères d’évaluation étaient la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, la qualité de vie et les symptômes. Les deux programmes se sont révélés tout aussi efficaces l’un que l’autre, mais le taux d’arrêt était nettement plus élevé dans le cas de la réhabilitation respiratoire en centre. Aucun facteur prédictif d’une réhabilitation respiratoire réussie n’a pu être identifié.¹ N. Roche a également souligné l’importance de l’identification et du traitement des nombreuses comorbidités typiques de la BPCO, telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète, l’ostéoporose et le syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

Traitement de l’emphysème: la chirurgie et la bronchoscopie sont tout aussi efficaces

N. Roche a aussi attiré l’attention sur l’importance croissante des traitements interventionnels dans la prise en charge de l’emphysème. Les candidats sont des patient·es présentant des lésions pulmonaires sévères et un degré très élevé d’hyperinflation pulmonaire. « Notre objectif est de vider les poumons. Nous pouvons réaliser une intervention chirurgicale, mais nous pouvons également y parvenir grâce à la bronchoscopie interventionnelle», a déclaré N. Roche. On dispose désormais de données de comparaison directe de la réduction chirurgicale et par bronchoscopie du volume pulmonaire. Une étude randomisée menée sur 88 patient·es dans plusieurs centres britanniques a montré que les deux méthodes entraînaient des améliorations comparables du score i-BODE, qui intègre de nombreux paramètres pertinents pour le pronostic de survie en cas de BPCO avancée. Un décès a été déploré dans chacun des deux groupes.²

«Ces chiffres montrent que toutes les méthodes, qu’il s’agisse d’une intervention chirurgicale ou d’une endoscopie, donnent de bons résultats et qu’il n’existe aucune différence significative entre les deux options. C’est une bonne nouvelle, d’un côté, car cela nous offre plusieurs options. Mais d’un autre côté, c’est aussi une mauvaise nouvelle, car nous devons prendre une décision sans disposer d’éléments suffisants. Cela signifie qu’une décision est prise sur la base d’entretiens individuels et en concertation avec les personnes concernées, en tenant compte des effets secondaires, des coûts, etc.», a expliqué N. Roche.

L’ensifentrine en complément d’un traitement bronchodilatateur existant

Parmi les avancées en matière de traitement médicamenteux, N. Roche a évoqué le double inhibiteur de PDE3 et de PDE4 ensifentrine*, qui s’administre par nébulisation et qui présente à la fois des effets bronchodilatateurs ainsi qu’anti-inflammatoires. Il améliore la fonction pulmonaire de manière comparable à d’autres bronchodilatateurs et est généralement utilisé en association avec les traitements de référence, c’est-à-dire d’autres bronchodilatateurs. L’amélioration de la fonction pulmonaire s’accompagne d’une amélioration de la dyspnée et de la qualité de vie, mesurées à l’aide du questionnaire respiratoire du St George’s Hospital. «L’effet obtenu n’est pas spectaculaire, mais il s’ajoute à celui d’autres bronchodilatateurs et constitue donc un complément utile», a déclaré N. Roche. Les études d’autorisation ENHANCE-1 et ENHANCE-2 ont également fourni des informations complémentaires précieuses: bien qu’elles n’aient pas été conçues pour examiner ce critère d’évaluation, elles ont mis en évidence une réduction du taux d’exacerbations et un allongement du délai jusqu’à la première exacerbation. Selon N. Roche, il convient désormais de se demander à quel·les patient·es ce nouveau traitement convient le mieux et quelle place il occupera dans l’algorithme thérapeutique de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ainsi que dans d’autres recommandations.³

GOLD: une seule exacerbation suffit à définir un risque accru d’exacerbation

L’algorithme thérapeutique actuel de la GOLD prend en compte les traitements visant à réduire le taux élevé d’éosinophiles sanguins. Ils sont indiqués chez les patient·es présentant un risque accru d’exacerbations modérées à sévères sous bithérapie bronchodilatatrice par des agonistes bêta-2 à longue durée d’action (LABA) et/ou des antagonistes muscariniques à longue durée d’action (LAMA). Selon les recommandations actuelles de la GOLD, une exacerbation modérée à sévère suffit pour considérer qu’un·e patient·e présente un risque accru d’exacerbation.⁴ Si le taux d’éosinophiles est élevé chez les personnes concernées, la bithérapie doit être complétée par un corticostéroïde inhalé (CSI). N. Roche a souligné que, chez une population de patient·es ayant des antécédents d’exacerbations, la trithérapie par CSI/LAMA/LABA a permis de démontrer une réduction non seulement du taux d’exacerbations, mais aussi de la mortalité (Fig.1).^5,6 «La découverte que la trithérapie permettait de réduire la mortalité a constitué une véritable avancée», a-t-il souligné. Toutefois, les données montrent également que les patient·es présentant un tel risque continuent de souffrir d’exacerbations sous la trithérapie par CSI/LAMA/LABA. Une nouveauté dans les recommandations de la GOLD est la possibilité d’une nouvelle intensification. Si le traitement par CSI/LAMA/LABA ne permet pas d’obtenir un contrôle satisfaisant de la maladie, un traitement par un médicament biologique est indiqué à partir d’un taux d’éosinophiles de 300/μl; le dupilumab (anticorps anti-IL-4/IL-13) et le mépolizumab (anticorps anti-IL-5) sont actuellement autorisés.⁷ L’efficacité a donc à ce jour pu être démontrée uniquement dans le cas d’une inflammation «T2 high». Les tentatives visant à traiter l’inflammation neutrophile, par exemple à l’aide de médicaments biologiques anti-TNF, n’ont pas abouti, selon N. Roche.

Fig.1: Résultats de l’étude ETHOS: la trithérapie par CSI/LAMA/LABA réduit la mortalité globale chez les patient·es atteint·es de BPCO ayant des antécédents d’exacerbations (modifiée selon Martinez JF et al. 2021)⁶

Même pour les traitements ciblant l’inflammation T2, les preuves ne sont pas aussi cohérentes que pour l’asthme bronchique. Dans les études BOREAS et NOTUS, le dupilumab a ainsi permis d’obtenir une réduction du taux d’exacerbations de l’ordre d’un tiers, tout en réduisant de manière significative les biomarqueurs T2.^8,9 Elles portaient sur des patient·es présentant un taux élevé d’éosinophiles, une bronchite chronique et des exacerbations fréquentes.

Médicaments biologiques dans la BPCO: premiers succès et échecs

L’autorisation du mépolizumab dans la BPCO repose sur l’étude MATINEE, qui a été menée sur une population légèrement différente. Les patient·es présentaient un taux élevé d’éosinophiles et des exacerbations fréquentes, mais 30% ne souffraient pas de bronchite chronique et 14% avaient un VEMS inférieur à 30%. Environ 30% étaient également des fumeurs actifs. Dans cette population, le médicament biologique a réduit le taux d’exacerbations de 21%.¹⁰ L’anticorps anti-IL5R benralizumab n’a en revanche pas permis d’obtenir une réduction significative du taux d’exacerbations.

Les alarmines, qui interviennent à un stade précoce de la cascade inflammatoire, pourraient à l’avenir constituer de nouvelles cibles pour les médicaments biologiques. N.Roche a souligné le manque de clarté des données disponibles à ce sujet. Le tézépélumab et le tozorakimab ont donné des résultats encourageants lors des études de phase II et doivent désormais faire leurs preuves dans le cadre d’études de phase III. Les résultats des études de phase III portant sur l’itepekimab et l’astegolimab sont contradictoires. Sur les deux études menées sur chaque substance, l’une a donné des résultats positifs et l’autre des résultats négatifs. «Cela n’est donc pas encore suffisant. Nous avons besoin de données supplémentaires pour pouvoir évaluer ces résultats. Nous devons aussi déterminer quelles sont les différences entre ces études. Je suppose que les profils de patients étaient différents et qu’il s’agit de déterminer qui tire le meilleur parti du traitement», a indiqué N. Roche.

Au-delà des médicaments biologiques, des mesures interventionnelles permettent également de réduire les exacerbations. La dénervation pulmonaire par radiofréquence a donné de bons résultats dans le cadre d’études de petite envergure, mais ils n’ont pas pu être confirmés dans l’étude AIRFLOW-3, qui portait sur près de 400 patient·es, principalement en raison d’exacerbations survenues immédiatement après l’intervention. Dans ce cas également, des analyses de sous-groupes permettraient de définir des populations de patient·es pour lesquelles cette méthode peut être recommandée.¹¹