BPCO: nouvelle directive pour une meilleure prise en charge des patients

La version actualisée de la directive S2k intitulée «Diagnostic et traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) par des spécialistes 2026» a été publiée en février et présentée lors du congrès de la DGP, en mars, à Munich. Les mises à jour concerne notamment le diagnostic initial élargi de la BPCO et le déficit en alpha-1-antitrypsine (AAT).

Sous l’égide de la DGP, d’autres sociétés et associations de pneumologie d’Allemagne, d’Autriche et de Suisse, ainsi que des représentants de la médecine interne, de la pédiatrie, de la chirurgie, de la radiologie, de la médecine intensive, de l’allergologie et de la médecine du travail, ont participé à l’élaboration de cette directive, afin d’intégrer des groupes de spécialistes familiarisés avec ce tableau clinique.¹ «Cette recommandation intègre les dernières données fondées sur des preuves afin de permettre un traitement plus précoce et plus efficace», a souligné le Pr Christian Taube, président de la DGP et directeur du service de pneumologie de l’Hôpital universitaire d’Essen.

Cette publication constitue une mise à jour importante tant pour les médecins de premier recours que pour les patient·es. La mise à jour de la directive S2k a été coordonnée par la Pre Kathrin Kahnert de Munich et le Pr Henrik Watz de Lübeck. «Nous savons désormais qu’un examen pneumologique approfondi de la fonction pulmonaire et une TDM thoracique apportent une grande valeur ajoutée, en particulier en cas de discordance entre les symptômes et la spirométrie. Cela nous permet d’identifier plus tôt les personnes concernées», a expliqué K. Kahnert. La spirométrie seule, telle qu’elle était recommandée jusqu’à présent, permet généralement de détecter les modifications précoces trop tard: «un gros problème».

Approche diagnostique élargie pour le dépistage précoce

Le diagnostic formel actuel de la BPCO repose principalement sur la mise en évidence d’une obstruction des voies respiratoires à la spirométrie, définie par un rapport VEMS/CVF <0,70 (GOLD) ou inférieur au 5epercentile (VEMS/CVF <LLN [«lower limit of normal»]).¹Cette définition semble toutefois insuffisante d’après l’état actuel des connaissances, car des modifications structurelles visibles à la TDM (p.ex. emphysème ou épaississement des parois bronchiques) ainsi que des symptômes significatifs peuvent survenir chez de nombreuses personnes concernées bien avant que les critères spirométriques ne soient remplis. De plus, les données montrent que jusqu’à 50% des (ancien·nes) fumeur·ses qui ne souffrent pas d’obstruction des voies respiratoires au sens où nous l’entendons ci-dessus présentent néanmoins des modifications pathologiques à la TDM et/ou sont symptomatiques.¹

Cela a conduit à la mise en place d’une approche diagnostique élargie, qui intègre, outre la spirométrie, l’imagerie médicale et l’évaluation des symptômes, et est évaluée dans le cadre de recherches. En conséquence, il est actuellement proposé de définir la BPCO sur le plan diagnostique selon une nouvelle approche multidimensionnelle.

Selon cette proposition, la BPCO peut être diagnostiquée:

1. sur la base du critère principal d’obstruction des voies respiratoires (VEMS/CVF <0,70, ou bien VEMS/CVF <LLN) associé à au moins 1 des 5 critères mineurs (emphysème ou épaississement des parois bronchiques à la TDM, dyspnée, charge symptomatique plus élevée, bronchite chronique), ou

2. sur la base de la présence d’au moins 3 des 5 critères mineurs, y compris l’emphysème et l’épaississement des parois bronchiques, chez les personnes présentant des symptômes respiratoires.¹

Dans le cadre du dépistage précoce de la BPCO et du cancer du poumon, la TDM thoracique prend donc de plus en plus d’importance. Elle est vivement recommandée en cas de discordance entre les symptômes et la fonction pulmonaire ou en cas d’exacerbations fréquentes.

Déficit en AAT

De nouveaux chapitres consacrés au déficit en AAT et aux biomarqueurs préconisent désormais un dépistage unique du déficit en AAT ainsi qu’une formule leucocytaire. «Les compétences des spécialistes sont renforcées, notamment grâce au phénotypage par le biais de la fonction pulmonaire, des biomarqueurs et de la TDM, qui devient la nouvelle référence», a souligné H. Watz. Selon lui, il est fortement recommandé de procéder au moins une fois à un dépistage du déficit en AAT, car il constitue l’une des causes les plus fréquemment non diagnostiquées.

Nouvelle définition des groupes à risque, trithérapie et exacerbations

La classification des patient·es à risque selon les groupes GOLD a été intégrée dans la version actualisée de la directive, conformément aux recommandations internationales. Dans le cadre du traitement initial, on privilégie désormais une double bronchodilatation associant un anticholinergique à longue durée d’action (LAMA) et un agoniste bêta-2 à longue durée d’action (LABA) pour le groupe B de la classification GOLD; l’association d’un corticostéroïde inhalé (CSI) avec un LABA seul n’est plus recommandée. En cas d’exacerbations persistantes sous trithérapie (LAMA/LABA/CSI), il convient de procéder à une réévaluation à l’aide de biomarqueurs et d’une TDM. Les options d’intensification du traitement par l’azithromycine, le roflumilast ou des médicaments biologiques doivent être évaluées par un spécialiste.

Importance des exacerbations

«Chaque exacerbation compte: nous ne devons plus tolérer de légères aggravations chez nos patient·es. Il est essentiel d’intensifier rapidement le traitement», ont souligné à l’unanimité les coordinateurs de la directive, K. Kahnert et H. Watz. Cela inclut impérativement les options thérapeutiques non médicamenteuses, telles qu’un programme rigoureux de sevrage tabagique, la réhabilitation respiratoire ainsi que le respect des recommandations de vaccination actuelles, par exemple contre la grippe, les pneumocoques ou le VRS. La BPCO étant une maladie associée à un risque cardiovasculaire, il convient d’évaluer ce risque.

Enfin, les recommandations thérapeutiques concernant la réduction interventionnelle ou chirurgicale du volume pulmonaire et la transplantation pulmonaire en cas de BPCO à un stade très avancé revêtent une grande importance dans la directive pour les spécialistes.

Recommandations pratiques pour réduire le nombre d’hospitalisations

Pour les patient·es, cela devrait se traduire par un meilleur phénotypage comme référence, un dépistage du cancer du poumon et une tolérance zéro envers les exacerbations, a résumé H. Watz. L’évolution rapide dans ce domaine devrait en outre conduire à une mise à jour constante de la directive. Elle constitue ainsi toujours une aide utile et actualisée pour les médecins et les patient·es.

Aperçu rapide: quelles sont les nouveautés de cette directive?

Lors de l’élaboration, on a veillé à présenter de manière claire les recommandations et les principales nouveautés. Elle contient un aperçu des recommandations clés et un résumé rapide des principales nouveautés. En voici quelques points:

• La BPCO est une maladie hétérogène, c’est pourquoi un chapitre a été consacré à son étiologie.

• Nouvelles recommandations sur le diagnostic de la BPCO par des spécialistes lors du diagnostic initial et au cours de l’évolution de la maladie: outre l’examen approfondi de la fonction pulmonaire, une attention particulière est accordée à l’importance des biomarqueurs, notamment des éosinophiles sanguins.

• La description des méthodes diagnostiques pour le dépistage précoce de la BPCO a été complétée.

• Il est recommandé de réaliser une TDM en cas de discordance entre les symptômes et la fonction pulmonaire ou en cas d’exacerbations fréquentes.

• De nouveaux chapitres abordant le diagnostic et le traitement du déficit en AAT ont été ajoutés.

• La classification de la sévérité de la BPCO a été révisée et comprend désormais, outre la classification spirométrique, les groupes A, B et E de la classification GOLD.

Les points essentiels du chapitre consacré au traitement médicamenteux sont les suivants:

• double bronchodilatation dans le traitement initial chez les patient·es symptomatiques ou présentant des exacerbations préexistantes;

• mise en place précoce d’une trithérapie inhalée en cas d’exacerbations persistantes et d’éosinophiles sanguins >100/μl; l’association CSI/LABA n’est plus recommandée dans la BPCO, on privilégie désormais l’utilisation d’associations fixes;

• chez les patient·es présentant des exacerbations persistantes malgré une trithérapie inhalée, une bonne adhésion thérapeutique avérée et une technique d’inhalation correcte, il convient de procéder à un examen approfondi par un spécialiste, le cas échéant à l’aide d’une nouvelle imagerie thoracique, afin de réévaluer le diagnostic et d’étudier d’autres options thérapeutiques (p.ex. azithromycine, roflumilast ou médicaments biologiques);

• recommandations de vaccination actuelles pour les patient·es atteint·es de BPCO;

• recommandations pour les principales comorbidités pulmonaires, mais aussi extrapulmonaires, chez les patient·es atteint·es de BPCO; l’accent est mis en particulier sur les comorbidités cardiovasculaires;

• nouvelles recommandations sur le traitement interventionnel et chirurgical de la BPCO en phase terminale en cas d’emphysème pulmonaire avancé;

• prise en charge des exacerbations de la BPCO en milieu hospitalier.