Résultats d’études pertinents pour la pratique

Les Scientific Sessions de cette année de l’American College of Cardiology (ACC.26) se sont tenues du 28 au 30 mars à La Nouvelle-Orléans. Au cours de sept sessions consacrées aux Late-breaking Clinical Trials, des résultats d’études ont été présentés, apportant des réponses à des questions importantes encore ouvertes, tant dans le domaine des traitements médicamenteux que dans celui de la cardiologie interventionnelle. Certaines de ces études devraient modifier la pratique clinique au cours des prochaines années.

HI-PEITHO:¹ évolution de la prise en charge de l’embolie pulmonaire

Les résultats de l’étude HI-PEITHO¹ sont considérés comme susceptibles de modifier la pratique clinique. La question portait sur la prise en charge optimale des embolies pulmonaires (EP) aiguës à risque intermédiaire à élevé.

Dans cette indication, deux types d’interventions sont possibles: l’anticoagulation systémique et la thrombolyse par cathéter assistée par ultrasons (USCDT, «ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis») en complément de l’anticoagulation. Le traitement systémique d’une EP consiste en au moins cinq jours d’anticoagulation par héparine non fractionnée ou héparines de bas poids moléculaire, suivis d’une anticoagulation par antagoniste de la vitamine K ou par NACO pendant trois à six mois. Une alternative consiste à administrer, via un cathéter, de faibles doses d’altéplase directement dans le thrombus. Les avantages de la thrombolyse par cathéter semblaient évidents, mais n’avaient jusqu’à présent pas été évalués dans de grandes études. Cette lacune en matière de données probantes a désormais été comblée avec la présentation des résultats de HI-PEITHO.

Les critères d’inclusion comprenaient une EP à risque intermédiaire accompagnée de deux signes cliniques défavorables supplémentaires, comme une tachycardie, une faible saturation en oxygène ou une hypotension. Au total, 544 patient·es provenant de 59 centres aux États-Unis et en Europe ont été randomisé·es et traité·es soit par thrombolyse par cathéter associée à une anticoagulation, soit par anticoagulation seule. Le critère d’évaluation primaire était un critère composite comprenant le décès lié à l’EP, une décompensation cardiorespiratoire ou un collapsus, ainsi qu’une récidive symptomatique de l’EP. L’analyse en intention de traiter a montré un avantage significatif et marqué en faveur de l’intervention par cathéter. Le critère d’évaluation primaire est survenu chez 11 patient·es (4,0%) dans le groupe interventionnel et chez 28 (10,3%) dans le groupe contrôle. Il en a résulté une réduction du risque de plus de 60% en faveur de l’intervention assistée par cathéter (RR: 0,39; IC à 95%: 0,20–0,77; p=0,005). Des traitements de secours ont été nécessaires chez 2,9% des patient·es du groupe interventionnel et chez 9,2% de ceux et celles du groupe contrôle. Dans la grande majorité des cas, cela était dû à une décompensation cardiorespiratoire ou à un collapsus circulatoire. Aucune différence n’a été observée concernant la mortalité liée à l’EP ni les récidives. Le risque hémorragique sur sept jours n’était pas significativement augmenté dans le groupe interventionnel. Aucune hémorragie intracrânienne n’a été observée dans l’ensemble de la cohorte de l’étude.¹

ALL-RISE:² l’intelligence artificielle calcule la réserve de débit fractionnaire

En cas de maladie coronarienne, il n’existe pas de corrélation étroite entre le degré de sténose et le risque d’ischémie. La mise en évidence d’une ischémie constitue toutefois une condition préalable à une revascularisation élective. Celle-ci peut notamment être réalisée de manière invasive par mesure de la réserve de débit fractionnaire (FFR). Cette méthode repose sur la mesure de la pression en aval de la sténose par rapport à la pression aortique, à l’aide d’un fil de pression muni d’un capteur. Des méthodes sans fil destinées à l’évaluation fonctionnelle des sténoses coronariennes intermédiaires, en comparaison avec la mesure FFR conventionnelle par fil de pression, sont actuellement en cours de développement ou d’évaluation clinique. Dans l’étude ALL-RISE², une méthode appelée FFRangio a été comparée à la mesure conventionnelle de la FFR. La FFRangio est une nouvelle méthode mini-invasive utilisant l’intelligence artificielle pour calculer la FFR à partir de données angiographiques. ALL-RISE a été conçue comme une étude de non-infériorité.

Au total, 1930 patient·es ont été randomisé·es et examiné·es soit par FFRangio, soit par FFR conventionnelle avec fil de pression. La décision de procéder ou non à une intervention coronarienne percutanée (ICP) a été prise sur la base de cet examen. Environ 17% des patient·es avaient des antécédents d’infarctus du myocarde et près de 40% avaient déjà subi une ICP. Environ 80% présentaient une hypertension artérielle, 80% une hypercholestérolémie, 40% souffraient de diabète et 12% nécessitaient une insulinothérapie. Le critère d’évaluation primaire était un critère composite comprenant la mortalité globale, l’infarctus du myocarde et une revascularisation non planifiée dans un délai d’un an. L’analyse à un an a démontré la non-infériorité de la FFRangio. Le critère d’évaluation primaire est survenu chez 6,9% des patient·es après FFRangio et chez 7,1% après FFR conventionnelle. Le Pr Ajay J. Kirtane, auteur principal de l’étude, a toutefois souligné que cette technique basée sur un logiciel nécessitait moins de temps et moins d’étapes procédurales que la FFR conventionnelle.²

CHAMPION-AF:³ l’occlusion de l’auricule gauche aussi efficace que l’anticoagulation

Dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (FAnv), plus de 90% des thrombus responsables d’AVC proviennent de l’auricule gauche. Son occlusion représente donc une alternative à une thromboprophylaxie médicamenteuse systémique permanente. Cette intervention a été évaluée dans l’étude prospective, multinationale et randomisée CHAMPION-AF³.

Au total, 3000 patient·es atteint·es de FAnv avec un risque modérément élevé d’AVC (score CHA₂DS₂-VASc moyen de 3,5), ainsi qu’un faible risque hémorragique (score HAS-BLED moyen de 1,3) ont été inclus·es dans l’étude. Chez 1499 participant·es, une occlusion de l’auricule gauche a été réalisée à l’aide du dispositif WATCHMAN FLX, implanté par cathétérisme cardiaque. Le critère d’évaluation primaire était le taux combiné d’AVC ischémique, d’AVC hémorragique, de décès d’origine cardiovasculaire et d’embolie systémique.

Au cours de la période d’observation de trois ans, 5,7% des patient·es du groupe avec occlusion de l’auricule gauche et 4,8% de ceux et celles du groupe sous traitement médicamenteux ont atteint le critère principal d’efficacité. L’étude CHAMPION-AF démontre ainsi la non-infériorité du dispositif WATCHMAN FLX par rapport à l’anticoagulation orale. L’occlusion de l’auricule gauche s’est également révélée supérieure à l’anticoagulation orale à long terme concernant la survenue combinée d’hémorragies majeures et d’hémorragies non majeures, mais cliniquement pertinentes, non liées à la procédure. Ce critère principal de sécurité est survenu chez 10,9% des patient·es du groupe avec occlusion de l’auricule gauche et chez 19% de ceux et celles du groupe sous traitement médicamenteux. Une analyse des différentes composantes de ce critère composite a toutefois montré une légère augmentation des AVC ischémiques après occlusion de l’auricule gauche. Ces événements sont toutefois restés rares, avec des taux de 3,2% contre 2% dans les deux groupes. L’analyse des données à cinq ans, prévue dans deux ans, permettra de déterminer si cet inconvénient représente un désavantage cliniquement pertinent.³

KARDINAL:⁴ données peu claires concernant la baisse de la pression artérielle par inhibition de la synthèse de l’angiotensinogène

Le système rénine-angiotensine-aldostérone constitue une cible classique dans la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle. La substance expérimentale tonlamarsen vise désormais à intervenir à un niveau innovant de ce système: le tonlamarsen bloque la synthèse hépatique de l’angiotensinogène et agit donc plus en amont dans le système que les inhibiteurs de l’ECA ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II. Dans le cadre de l’ACC.26, les résultats de l’étude de phase II KARDINAL⁴, évaluant le tonlamarsen dans le traitement de l’hypertension non contrôlée, ont été présentés. Le tonlamarsen est un oligonucléotide antisens administré par voie sous-cutanée une fois par mois. Les critères d’évaluation portaient d’une part sur les taux d’angiotensinogène et, d’autre part, sur la pression artérielle systolique des patient·es inclus·es dans l’étude.

L’étude incluait des patient·es présentant une hypertension non contrôlée malgré un traitement par au moins deux antihypertenseurs. Avant la phase randomisée de l’étude, tous les patient·es ont d’abord reçu un placebo, puis une injection de tonlamarsen dans le cadre d’une phase run-in active. Au total, 198 participant·es ont été randomisé·es et traité·es pendant 16 semaines par tonlamarsen ou placebo. Concernant les taux d’angiotensinogène, le tonlamarsen a entraîné une diminution de près de 70%, démontrant ainsi une supériorité significative par rapport au placebo. Cela ne s’est toutefois pas traduit par une baisse de la pression artérielle. En effet, une diminution de la pression artérielle systolique de 6,7mmHg a été observée, aussi bien sous placebo que sous tonlamarsen. Les raisons de cette divergence restent incertaines. Les auteur·rices de l’étude supposent qu’une exposition au tonlamarsen dans les deux groupes durant la phase run-in pourrait avoir influencé les résultats.⁴

CADENCE:⁵ le sotatercept efficace dans une étude de phase II sur l’hypertension pulmonaire associée à la HFpEF

L’hypertension pulmonaire combinée post- et précapillaire associée à une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (CpcPH-HFpEF) est une affection rare caractérisée par un remodelage à la fois cardiaque et vasculaire pulmonaire. Elle appartient au groupe 2 des hypertensions pulmonaires et fait donc partie des formes d’hypertension pulmonaire provoquées par un dysfonctionnement du ventricule gauche. Le pronostic est défavorable et aucun traitement n’est actuellement autorisé.

Le sotatercept est une protéine de fusion recombinante qui inhibe la voie de signalisation de l’activine et exerce, dans l’hypertension artérielle pulmonaire, un effet antiprolifératif au niveau de l’endothélium artériel pulmonaire et des cellules musculaires lisses des parois vasculaires, réduisant ainsi les résistances vasculaires pulmonaires. Dans l’étude CADENCE⁵, le sotatercept a été évalué dans l’indication CpcPH-HFpEF. Cette étude de phase II a inclus 164 patient·es traité·es soit par sotatercept à 0,3mg/kg ou 0,7mg/kg, soit par placebo. Après 24 semaines, les résultats hémodynamiques et cliniques ont été évalués.

La variation médiane de la résistance vasculaire pulmonaire par rapport à la valeur initiale était de −0,67 unité Wood (WU) sous sotatercept 0,3mg/kg et de −0,33WU sous sotatercept 0,7mg/kg. À l’inverse, la résistance vasculaire pulmonaire a augmenté de 0,26WU dans le groupe placebo. Sous sotatercept, la pression artérielle pulmonaire moyenne ainsi que la pression capillaire pulmonaire d’occlusion (Wedge pressure) ont également diminué; la distance parcourue au test de marche de six minutes s’est améliorée de 20,3m (0,3mg) et 5,8m (0,7mg) respectivement. Les effets indésirables les plus fréquents étaient une augmentation du taux d’hémoglobine et des diarrhées.⁵