Options thérapeutiques actuelles: un aperçu

La prise en charge de l’angio-œdème héréditaire (AOH) repose sur trois axes: le traitement aigu des crises d’AOH, visant à soulager rapidement la douleur et les symptômes, la prophylaxie à court terme, utilisée à des fins de protection en amont d’interventions chirurgicales programmées, et la prophylaxie à long terme, qui vise à réduire efficacement la fréquence des crises d’AOH et à améliorer durablement la qualité de vie.

Il n’existe à ce jour aucun traitement curatif de l’angio-œdème héréditaire (AOH). L’objectif de la prise en charge est donc triple: il faut traiter précocement une crise aiguë pour en atténuer l’intensité et raccourcir la durée (= traitement aigu ou traitement à la demande). Il s’agit également de prévenir les complications pouvant survenir lors d’interventions chirurgicales au niveau de la bouche et du cou (= prophylaxie à court terme), ainsi que d’éviter de nouvelles attaques par l’administration continue de médicaments, afin d’améliorer la qualité de vie des patient·es, voire de parvenir à une normalisation durable de leur quotidien (= prophylaxie à long terme).

Traitement aigu/thérapie d’urgence

Les gonflements associés aux crises aiguës ne disparaissent généralement qu’après trois à cinq jours. Cela concerne également les douleurs abdominales sévères liées aux crises gastro-intestinales, ou encore l’œdème laryngé, qui peut évoluer vers une asphyxie.¹ Un traitement aigu, administré rapidement, permet de prévenir cette aggravation – les symptômes atteignent souvent leur intensité maximale en quelques heures seulement.² Par ailleurs, un traitement instauré précocement, quel que soit le degré de sévérité de la crise, est associé à une durée d’épisode globalement réduite.³

Les recommandations des lignes directrices soulignent les points suivants:⁴

• Toute crise peut nécessiter un traitement.

• Toute crise affectant les voies respiratoires doit être traitée.

• Toutes les crises doivent être prises en charge le plus tôt possible.

• Étant donné que le traitement précoce est facilité par l’auto-administration, un traitement à domicile et une formation adaptée devraient être envisagés pour l’ensemble des patient·es atteint·es d’AOH de type 1 ou 2.

• Chez de nombreux·ses patient·es, les crises sont souvent précédées de symptômes prodromiques, ce qui peut permettre, dans certains cas, d’initier le traitement en amont de la manifestation clinique.

• Le traitement doit être facilement accessible, afin que la personne concernée puisse l’administrer elle-même si nécessaire.

Options médicamenteuses

1. L’administration de concentré de C1-INH – c’est-à-dire la substitution de la protéine déficiente ou dysfonctionnelle pendant une crise – permet de restaurer le contrôle inhibiteur de la cascade kallicréine-kinine.⁵ Une unité de concentré de C1-INH correspond à la quantité moyenne de C1-INH présente dans un millilitre de plasma frais normal. Pour le traitement à la demande, seule l’administration intraveineuse de C1-INH s’est révélée efficace.⁶ Le pdC1-INH est obtenu à partir de plasma humain (pd = «plasma-derived»), avec une demi-vie plasmatique moyenne > 30 heures.⁷ Deux préparations de pdC1-INH sont autorisées pour le traitement intraveineux à la demande l’AOH de type 1 ou 2:⁴ Berinert^® (CSL Behring) et Cinryze^® (DRAC AG). Les données de sécurité de toutes les préparations disponibles de pdC1-INH montrent un bon profil de tolérance; les effets indésirables sont rares, le risque de réactions allergiques est négligeable, et aucun cas de transmission de virus (hépatite B/C ou VIH) par les produits modernes de pdC1-INH n’a été rapporté.^8,9 Ruconest^® (Pharming) est le seul C1-INH recombinant humain (rhC1-INH) autorisé. Son mécanisme d’action est identique à celui du pdC1-INH. RhC1-INH est indiqué pour le traitement intraveineux à la demande de toutes les crises d’AOH chez les adultes et les enfants dès l’âge de deux ans.^10,11 Il est produit à partir de lait de lapines transgéniques, ce qui nécessite un dépistage préalable d’éventuelles allergies à l’épithélium de lapin.¹² En raison d’un profil de glycosylation modifié distinct de celui de la protéine humaine, la demi-vie plasmatique du Ruconest^® est d’environ trois heures seulement.¹³ Les données de sécurité issues des études confirment également un bon profil de sécurité, sans risque de transmission virale humaine.¹⁴

2. Firazyr^® (Takeda) contient de l’icatibant, un antagoniste compétitif spécifique et sélectif du récepteur B2 de la bradykinine. Il empêche la bradykinine – responsable de la vasodilatation et de l’hyperperméabilité capillaire – de se lier à son récepteur B2.⁴ L’icatibant est autorisé en auto-administration pour le traitement à la demande de toutes les crises d’AOH, chez l’adulte et l’enfant. Il est administré par voie sous-cutanée.¹⁵ Sa demi-vie plasmatique est de une à deux heures; dans la majorité des cas, une seule injection suffit pour traiter une crise.¹⁶ Le profil de sécurité et de tolérance de l’icatibant est favorable; les effets indésirables se limitent à des réactions locales transitoires au point d’injection (érythème, papules, prurit, sensation de brûlure). Aucune réaction allergique n’a été signalée.4 Attention: en cas d’angor ou de maladie coronarienne, l’icatibant doit être utilisé avec précaution en raison d’une possible réduction du débit coronaire observée dans certaines études.¹⁷

3. L’inhibiteur de la kallicréine, l’écallantide, est autorisé uniquement aux États-Unis et dans certains pays d’Amérique latine. Il est indiqué pour le traitement à la demande de toutes les crises d’AOH chez les patient·es atteint·es d’AOH âgés de 12 ans et plus, par voie sous-cutanée.¹⁸ L’inhibition de l’activité de la kallicréine empêche le clivage du kininogène de haut poids moléculaire en bradykinine ainsi que l’activation ultérieure du facteur FXIIa, interrompant ainsi la boucle de rétroaction positive responsable d’une production accrue de kallicréine. Des réactions d’hypersensibilité graves, y compris des anaphylaxies, ont été rapportées sous écallantide; environ 3-4 % des patient·es traité·es sont concerné·es. En conséquence, ce médicament ne doit être administré que par un professionnel de santé qualifié disposant de l’équipement d’urgence approprié pour traiter l’anaphylaxie.¹⁸

Alternatives

En l’absence de traitements de première intention, les lignes directrices recommandent l’utilisation de plasma traité par solvant/détergent (SDP) pour la prise en charge des crises.4 Si le SDP n’est pas disponible, les crises doivent être traitées avec du plasma frais congelé (FFP), sous réserve que l’approvisionnement soit sécurisé.^{19, 20} En revanche, l’utilisation d’antifibrinolytiques (p. ex. acide tranexamique) ou d’androgènes (p. ex. danazol) pour le traitement à la demande des crises d’AOH n’est pas recommandée, car ces agents ne montrent que peu, voire aucun bénéfice. ^{4, 21}

Interventions chirurgicales/intubation

Les crises laryngées sont associées à une mortalité élevée.²² En présence d’une crise d’AOH évolutive localisée aux voies respiratoires supérieures, l’intubation ou une intervention chirurgicale doivent être envisagées immédiatement après l’administration du traitement à la demande.⁴

En cas de détresse respiratoire persistante malgré le traitement, une intubation élective doit être envisagée pour sécuriser les voies respiratoires. Si l’intubation échoue, une coniotomie d’urgence peut s’avérer nécessaire.²²

Les crises gastro-intestinales peuvent varier de modérées à sévères. Dans la majorité des cas, les symptômes régressent spontanément sans traitement spécifique. Un traitement adapté aux besoins est généralement suffisant; dans certains cas, une réhydratation et une prise en charge symptomatique par antiémétiques, antidiarrhéiques ou laxatifs peuvent être indiquées.²

Prophylaxie à court et à long terme

Les interventions chirurgicales ou dentaires qui impliquant une manipulation mécanique des voies respiratoires supérieures et/ou du tube digestif augmentent le risque de crise.⁴ Conformément aux recommandations, une prophylaxie à court terme doit être envisagée dans ces situations. Le C1-INH dérivé du plasma est recommandé en première intention, bien que les données cliniques restent limitées.⁴

La prophylaxie à long terme représente actuellement la seule approche permettant de contrôler complètement la maladie et de normaliser la vie des personnes concernées.²³ Elle repose sur une prise régulière de traitement. Les options disponibles incluent un inhibiteur de la kallicréine plasmatique (Takhzyro^®), un pdC1INH intraveineux (Cinryze^®) et un pdC1INH sous-cutané (Haegarda).

Conclusion

L’évolution clinique des crises d’AOH est imprévisible. En particulier, une crise d’angio-œdème laryngé peut évoluer vers une issue fatale et doit donc être considérée comme une urgence médicale. En présence d’une atteinte respiratoire, l’administration rapide d’un traitement à la demande efficace est indispensable, accompagnée d’une préparation immédiate aux mesures d’urgence pour sécuriser les voies respiratoires.