MARVEL-HCM: Mavacamten auch bei latenter Obstruktion wirksam und sicher

Laut aktuellen Real-world-Daten zeigt Mavacamten klinische und hämodynamische Vorteile bei symptomatischer hypertropher Kardiomyopathie auch bei Patient:innen mit latenter Obstruktion (HOCM), die nur unter Belastung oder Provokation manifest wird. Weitere Studiendaten unterstützen die Verwendung von NT-proBNP als Marker für hämodynamische Verbesserungen bei HOCM.

Bei hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) kommt es infolge der Verdickung des Septummyokards während der Systole zu einer dynamischen Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT), die den Blutfluss aus dem Ventrikel in die Aorta behindert. Im Rahmen der Diagnostik der HCM wird der LVOT-Gradient mittels Echokardiografie sowohl in Ruhe als auch unter Belastung bzw. Provokation gemessen. Eine HOCM liegt bei einem LVOT-Gradienten über 30mmHg vor, wobei man ab 50mmHg von hämodynamischer Relevanz ausgeht. Die Provokationsdiagnostik, insbesondere mittels Valsalva-Manöver oder körperlicher Belastung, ist essenziell für den Nachweis latenter Obstruktionen. Beim Valsalva-Manöver wird durch Ausatmung gegen zugehaltene Nase und geschlossenen Mund der intrathorakale Druck erhöht. Studien zeigen, dass etwa ein Drittel der HCM-Patienten eine latente Obstruktion aufweisen, definiert als eine Ausflusstraktobstruktion des linken Ventrikels (LVOT), die in Ruhe nicht vorhanden ist (LVOT-Gradient <30mmHg), aber unter Belastung bzw. nach physiologischer Provokation (LVOT-Gradient ≥30mmHg) auftritt.^1,2

Seit 2023 steht in Europa Mavacamten zur Behandlung der HOCM zur Verfügung. Mavacamten ist ein selektiver Myosin-Inhibitor, der in über 60 Ländern zur Behandlung von Erwachsenen mit symptomatischer obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie (HCM) zugelassen ist.³

Im Rahmen einer Subgruppenanalyse der multizentrischen US-Studie MARVEL-HCM wurde nun die Wirksamkeit von Mavacamten bei Patient:innen untersucht, deren HCM nur unter Provokation obstruktiv wird. MARVEL-HCM ist eine laufende retrospektive Studie auf Basis von Patientendaten aus acht US-Zentren. Die Daten für diese Zwischenanalyse stammen aus der Zeit vom 29. April 2022 bis 6. November 2024. Patient:innen wurden in die Gruppe mit latenter Obstruktion eingeschlossen, wenn sie einen LVOT-Gradienten <30mmHg in Ruhe und ≥30mmHg nach Provokation (Valsalva-Manöver oder Belastung) zu Studienbeginn aufwiesen.

Alle Patient:innen erhielten Mavacamten gemäß der FDA-Zulassung und wurden bis zu 18 Monate (72 Wochen) beobachtet, um die Wirkung auf LVOT-Gradienten, NYHA-Klasse, linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und Sicherheit zu bewerten. Insgesamt erhielten 465 Patient:innen mit obstruktiver HCM Mavacamten,177 (38,1%) von ihnen hatten eine latente Obstruktion.

Mehr als die Hälfte wurden asymptomatisch

Zu Beginn der Studie befanden sich 51,4% der Patient:innen mit latenter Obstruktion in NYHA-Klasse II und 48,6% in NYHA-Klasse III. Das mediane Follow-up betrug 15,5 Monate, 97,2% der Patient:innen wurden über mindestens drei Monate nachbeobachtet. Das Geschlechterverhältnis war annähernd ausgeglichen. Eine Mehrheit der Patient:innen mit latenter HOCM (71,2%) litt unter Hypertonie.

Unter Behandlung mit Mavacamten verbesserte sich in der Gruppe der Patient:innen mit latenter Obstruktion der mittlere LVOT-Ruhegradient von 16,5mmHg zu Beginn auf 8,1mmHg nach 18 Monaten. Der mittlere Valsalva-LVOT-Gradient verbesserte sich von 66,1mmHg zu Beginn auf 16,5mmHg nach 18 Monaten. Der Anteil der Patienten mit (latenter) Obstruktion (LVOT ≥30mmHg) sank von 100% zu Beginn auf 12,4% nach 18 Monaten, der Anteil der Patienten mit asymptomatischer (NYHA-Klasse I) obstruktiver HCM stieg von 0% zu Beginn auf 62,5% nach 18 Monaten. Mavacamten wurde gut vertragen. Die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) lag zu Beginn bei 67,5% und nach 18 Monaten bei 62,4%. Unter 50% fiel die LVEF bei 4,5% (8/177) der Patient:innen, fünf von ihnen unterbrachen die Behandlung wegen LVEF <50% und konnten nach Erholung der LVEF wieder behandelt werden. Drei Patient:innen setzten Mavacamten dauerhaft wegen LVEF <50% ab.⁴

Die Autor:innen betonen, dass in dieser Praxisstudie rund 40% der Patient:innen mit symptomatischer obstruktiver HCM zu Beginn lediglich eine latente Obstruktion aufwiesen. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der in den Guidelines empfohlenen routinemäßigen Provokationstests des LVOT-Gradienten, da sonst viele Patient:innen mit behandelbarer HCM übersehen werden könnten. Mavacamten führte auch in dieser Patient:innengruppe über 18 Monate zu Verbesserungen der Herzfunktion und der Symptome, ohne dass dabei neue oder unerwartete Sicherheitsprobleme aufgetreten wären. Die Identifikation und Behandlung dieser Patient:innengruppe mit Mavacamten können das Management der HOCM deutlich verbessern.

NT-proBNP als Marker für hämodynamische Verbesserungen bei HOCM

In mehreren klinischen Studien wurde gezeigt, dass Mavacamten den Biomarker NT-proBNP positiv beeinflusst. Eine im Rahmen des ACC 2026 vorgestellte Studie suchte nach klinischen Prädiktoren und ätiologischen Faktoren der NT-proBNP Senkung. Dazu wurden Daten von 601 HOCM-Patient:innen an einem Zentrum in den USA (The Christ Hospital, Cincinnati) ab 2022 ausgewertet. Unter den 131 Patient:innen, die mit Mavacamten behandelt worden waren, standen von 58 NT-proBNP-Werte sowohl aus der Zeit vor der Mavacamten-Behandlung als auch aus dem weiteren Follow-up zur Verfügung. Diese wurden mit echokardiografischen Parametern (LVOT-Obstruktion, LVEF) vor und nach dem Beginn der Behandlung mit Mavacamten in Korrelation gesetzt. Die Auswertung ergab, dass eine Abnahme des LVOT-Gradienten mit einer Abnahme von NT-proBNP korrelierte. Im Gegensatz dazu wurde keine Korrelation zwischen NT-proBNP und LVEF gefunden. Auch die LVOT-Obstruktion im Valsalva-Manöver korrelierten nicht mit NT-proBNP. Dafür waren deutlichere Reduktionen von NT-proBNP zumindest dem Trend nach mit weniger klinischen Ereignissen assoziiert. Nach Ansicht der Autor:innen stützen diese Befunde den Einsatz von NT-proBNP als Marker für hämodynamische Verbesserung bei Patient:innen mit HOCM.⁵